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三踝骨折是指除内外踝骨折外,胫骨关节面后唇骨折移位,属于关节内骨折,整复时的解剖对位是关节功能恢复的重要前提。骨折分型、手术顺序影响着关节面解剖重建的精确度与稳定性。2005年9月至2007年9月笔者手术治疗三踝骨折19例,取得满意疗效,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料19例中男10例,女9例;年龄15~60岁。伤后1.5h至11d入院。根据AshurstBromer分型方法,外展型2例,内收型4例,外旋型8例,直接暴力型5例(其中3例为开放性损伤),所有病例均为Ⅲ度骨折。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备闭合性且有明显胫距关节脱位者,术前必须尽早行手法复位;开放伤者予以彻底清创。术前根据踝关节正侧位及踝穴位X线片或CT检查明确骨折分型,在踝穴位片上,距骨的移位提示关节失稳。以分型为依据,术前明确手术顺序。手术前准备好整套的小螺丝钉骨折固定器械:(3.5mm皮质骨螺丝钉、4.0mm松质骨螺丝钉、加压拉力螺丝钉和1/3管型钢板)。
1.2.2手术顺序本组旋后外旋与内收型整复固定的顺序是外踝、下胫腓联合、内踝、后踝。旋前型骨折整复固定的顺序是内踝、外踝、下胫腓联合、后踝。
1.2.3手术方法手术在硬膜外或腰麻下进行,先取仰卧位,再改俯卧位。本组手术均取3个孤立的小切口。在腓骨的远端以骨折部位为中心沿腓骨的长轴作纵行切口,用1/3管形钢板可良好固定横形、螺旋形或斜形骨折,在外踝处,可将1/3管形钢板折平,加大钢板接触面。估计胫腓联合韧带的损伤情况,在踝关节面上方2~3cm处用4.5mm拉力螺钉平行踝关节面贯穿胫腓骨固定;在内踝的前内侧沿内踝的曲线作一弯曲的“曲棍球棒”形切口,用1枚或2枚4.0mm松质骨螺丝钉固定。保护手术野,改为俯卧位,在跟腱内侧取纵切口,显露后踝骨折,以近端骨折线为对位点,后踝复位时,足部应先稍跖屈使距骨不致因跟腱的牵拉压迫胫骨下端关节面,然后用1枚或2枚4.0mm松质骨螺丝钉固定。结束手术前C型臂透视,确定骨折对位对线良好。术后常规用抗生素5~7d,术后2~3d开始主动踝关节屈伸锻炼,至X线复查骨折线模糊始渐行负重行走。术后维持小腿功能位石膏托外固定2周。
2疗效评定标准及结果
疗效评定标准:优:骨折脱位解剖复位,踝关节功能正常,无肿痛;良:骨折脱位解剖复位,踝关节背屈、跖屈功能减少10°以内,踝部无肿痛;可:踝关节活动功能减少20°以内,走远路或体力劳动时踝部轻度肿痛,X光片显示距骨在踝穴内略有移位,有轻度创伤性关节炎改变;差:踝关节功能减少在20°以上,关节肿胀,行走时疼痛,X光片显示距骨半脱位,关节软骨面粗糙。随访1~3年,平均1.6年,结果:优9例,良7例,可2例,差1例。
3讨论
3.1三踝骨折要求精确复位的原因分析治疗踝关节骨折,首先要正确对位,其次是稳妥的固定,以保持骨折在整复后位置不变,达到胫骨下端的凹形关节面和距骨的鞍形关节面吻合一致。踝关节无论在什么位置上背伸或跖屈,距骨均与踝穴内各关节面有紧密的接触,这处紧密的接触对于踝关节均匀的承重分布具有重要的意义。
3.2三踝骨折的分型与明确手术顺序的重要性在通常情况下,首先拍踝关节X线片,然后结合伤者回忆受伤时足所处的位置和外力的方向,再根据X线片去比照LaugeHansen标准去分型。作者先将分型简化为旋后型和旋前型,采用的手术顺序是旋后型整复固定的顺序是外踝、下胫腓联合、内踝、后踝。旋前型骨折整复固定的顺序是内踝、外踝、下胫腓联合、后踝。
3.3固定好外踝及腓骨远端的重要性外踝及腓骨远端均有不同程度的横形、螺旋形或斜形骨折,腓骨骨折越靠近端,联合韧带断裂的可能性就越大,处理好联合韧带损伤,是保证疗效的重要环节。作者采用1/3管形钢板及螺钉内固定外踝及腓骨远端骨折,其优点是术中可以将骨折解剖复位,减少创伤性关节炎的发生,且内固定牢靠。以往踝关节骨折内踝多采用克氏针钢丝张力带固定,外踝用克氏针固定。尤其是外踝部的骨折,这种内固定相对于1/3管形钢板欠牢靠。如选用其他的钢板系列,虽可达到固定牢靠的目的,但钢板过厚影响软组织覆盖,从而影响愈合。因此,选用1/3管型钢板是比较适合的。且可以早期进行踝关节功能锻炼,有利于骨折愈合及踝关节的功能恢复。
在三踝骨折的治疗上,基于踝关节的主要功能是负重,且踝部骨折又均属关节内骨折,骨折治疗必须达到解剖复位,认为三踝骨折是复合性的踝关节骨折,应尽早手术,尽可能恢复解剖对位,保持关节面光滑,才能保证踝关节功能恢复,防止创伤性关节炎发生。最大限度地恢复踝关节功能,尽可能地防止创伤性关节炎的发生。
