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【关键词】房颤;心衰;心室;心肌 心衰和房颤常伴随发生,许多导致心衰的疾病如高血压、冠心病、心肌病和瓣膜性心脏病,同样也是引起房颤的危险因素。超声心动图检查心衰患者常常发现有心室壁增厚或心房增大或左室射血分数降低等表现,这些异常变化与房颤的发生关系密切。随着人口的老龄化,心衰合并房颤的发生率逐年增高。大量的临床试验研究证实,心衰患者中房颤的发生率随心功能的降低而升高,神经内分泌的激活、心脏电生理和机械因素的变化、细胞内外环境的改变等因素共同形成心衰和房颤发生与维持的特殊环境,两者相互促进,形成恶性循环。
1心衰继发房颤
心衰患者心房压力和容量负荷增大致心房扩张,造成心房不应期缩短、传导速度异常、复极离散度增加等改变,可诱发房颤的发生并有利于其稳定和持续心衰时肾素血管紧张素醛固酮系统(RAS)激活,增加的儿茶酚胺和血管紧张素II促使细胞外基质纤维化心肌间质纤维化、心纤维化,从而改变心房的传导性,促进房颤的发生。在实验性心衰中,心房离子通道重构使心肌内多种离子流改变,最显著的改变可能是心房肌钠钙交换电流增加,使早期后除极相关的异位自律性增加,促进房颤和其他房性心律失常发生。其他如L型Ca2内流降低、K背景电流降低、部分复极时短暂的K+外流、延迟整流性钾流均可能影响传导速度和心房不应期。目前,在心衰患者中,心房离子通道重构发生的可能机制和对房颤的发生与持续的影响仍有待进一步深入研究。
2房颤继发心衰
房颤时不规整的心室率降低了心输出量,提高了右房压和肺动脉契嵌压,这些作用不依赖于心率。充盈压的慢性升高也影响内环境的稳定,导致体液潴留和充盈压的进一步升高。房室同步性丧失也使舒张期充盈不足、每搏量降低、舒张期心房平均压增高且心输出量降低,从而对整个血流动力学和心功能产生负性作用。房颤加重心衰的机制中最为明显的是继发于快室率产生的心室功能减退。心动过速诱导心功能不全的机制如下:
2.1心肌能量耗竭是最主要的,包括如肌酸、磷酸肌酸和三磷酸腺苷(ATP)高能磷酸盐等心肌能量储备减少以及线粒体结构和功能的异常。
2.2心肌缺血即使患者没有影响血流的冠脉狭窄,但反复或持续的快室率发作将使心肌舒张期灌注减少,导致心肌缺血,其程度或许不足以引起心肌梗死,但足致心肌顿抑和可逆性心功能不全。
2.3钙离子调控异常实验证实,钙通道功能异常和肌浆网、内质网钙离子转运功能异常在心动过速导致的心功能恶化中起了重要作用
3心力衰竭与房颤的治疗
3.1治疗原则心力衰竭患者存在房颤时,治疗原则是转复并维持窦性心律或控制心室率和改善心功能,以达到提高生存率和生活质量的目的。
3.2心衰治疗目前心力衰竭的药物治疗已转变为以改善神经内分泌异常、阻止心肌重塑为主的生物学治疗模式,即以利尿剂、交感神经和肾素一血管紧张系统阻断剂(包括ACEI、ARB)、醛固酮受体拮抗剂、B受体阻滞剂为主,辅以洋地黄类的综合治疗。这些治疗对心房的电生理和结构特性改变有益,并有效改善心律失常的微环境。近来有研究显示,心衰患者采用ARB类药物如科素亚治疗,不仅改善心功能,尚可降低新发生房颤的危险。
3.3房颤治疗目标①将房颤转复并维持窦律;②不能恢复并维持窦律时控制心室率;③预防血栓栓塞。窦性节律的恢复及维持能减少心动过速性心肌病的发生,提高房颤和心衰患者的生存率。
3.4房颤合并心衰治疗患者维持窦律的抗心律失常药物,选择胺碘酮或多非利特较为安全。当阵发性房颤导致急性心力衰竭时,心室率难以控制,尤其是房颤经房室旁道下传引起快速心室率时,药物处理不能马上奏效者,应立即电复律。转复心衰患者房颤的成功率低,即使转复成功,也难以长期维持窦性心律,对患者临床症状和长期预后的影响有限。AFFIRM研究了4060例房颤患者,将其随机分为节律控制和室率控制两组,两组间死亡率没有明显差别,死亡、中风、住院和发生新的心律失常等复合终点事件在室率控制组更少。
3.5心衰合并房颤心衰合并房颤时,控制心室率则以洋地黄制剂作为首选。心衰是房颤患者发生栓塞并发症的危险因素,一般认为这些患者需长期抗凝治疗。国内相关指南建议房颤患者抗凝治疗强度为2.0~3.0。但是目前我国尚无临床试验结果指导实践,房颤患者抗凝治时,或许INR控制在1.8~2.2更可取。很多低射血分数(LVEF≤35%)和NYHA111~Ⅳ级的心衰患者存在心室收缩不同步,导致死亡率增高。对于接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者(QRS>~0.13s),合并房颤行导管消融加双心室同步起搏可明显改善患者的症状和心功能,降低住院率,延长生存期。植入型心房复律/除颤器主要适用于房颤发作不频繁但发作时症状较重或影响血流动力学者,这些患者往往也适合导管消融治疗。内科治疗无效并发脑栓塞、左房血栓时可采用改良Cox迷宫手术和左房隔离术等外科治疗。Gaynor等对276例患者随访研究显示,Cox迷宫手术是房颤治疗的最可靠手段,而心脏移植是目前惟一公认可治疗心衰的外科方法,在终末期心衰阶段使用循环辅助装置也是研究的热点。
4预后
房颤是慢性心力衰竭患者最常见的心律失常症状,与患者的不良预后有关多数研究结果表明,合并房颤的心衰患者,其心衰恶化的发生率、心衰导致的入院率和死亡率均升高。
