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为了进一步改善现有的心血管疾病治疗方法，需要寻找更直接、更可靠的观察手段来验证新的治疗方法、新的药物对于患者的影响。许多动脉壁的影像学技术提供了在临床上活体上直接观察抗动脉粥样硬化治疗的效果的机会。近期采用冠状动脉硬化斑块影像测定技术进行了一系列研究，本文对此作一简要介绍。
1 冠状动脉的影像检查技术
Ｂ型超声测定颈动脉内膜厚度(intimal medial thickness of the carotid artery，CIMT)可以发现动脉壁的早期改变。通常CIMT的增厚提示冠状动脉疾病以及心血管临床事件、危险过程的出现和发展[1]。Ｂ型超声CIMT检查能多次测定以动态观察治疗方法的有效性。这种观察途径已用来证明降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL．Ｃ)、降低血压和升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL．Ｃ)对于动脉壁的有益影响。
定量的冠状动脉照影技术(Quantitative coronary angiography，QCA)在上世纪90年代已广泛用来测定、观察治疗方法对于已经形成的动脉硬化斑块的治疗效果。例如，定量的冠状动脉照影技术证实了低密度脂蛋白胆固醇(LDL．Ｃ)水平及降脂治疗对于冠状动脉狭窄程度进展速度的影响[2]。然而定量的冠状动脉照影技术在冠状动脉内不能看到动脉硬化斑块的完整范围，也不能对抗动脉硬化治疗给予精确度的评价。冠状动脉照影技术只能提供动脉腔的二维轮廓，不提供动脉壁的影像。典型的情况是，在动脉硬化的早期动脉壁发生扩张性重构(expansive remodeling)而保留腔径。就是说，动脉硬化的早期斑块可以在管腔缩小及冠状动脉照影不正常以前出现。因而需要其他的观察手段来观察动脉壁的整个厚度，使人们能够观察到动脉硬化的进展的自然经过，以及对于治疗的反应。
在动脉壁内的血管内超声影像技术(intravascular ultrasound，IVUS)的发展为临床诊断提供了完整动脉壁高分辨率的体层影像检查方法。在冠状动脉照影血管壁只发现有微小改变情况下，血管内超声能发现有广泛的动脉粥样斑块的出现。血管内超声影像技术当前已被应用在活体上观察斑块形成过程中的血管壁重构反应，也能精确的计算斑块的范围和大小[3]。在血管内超声导管在冠状动脉内回撤过程中，不断的进行影像观察能确定斑块在冠状动脉某一节段内的斑块的范围，在不同时间、在同一冠状动脉节段进行血管内超声影像检查可以提供机会去评价某一治疗方法对于某一确定动脉节段内动脉硬化斑块进展速度的影响。
使用血管内超声影像技术进行分析，进行了许多重要的研究来确定一些治疗方法对于动脉斑块进展速度的影响[4]。例如，发现应用他汀类降脂药降低LDL．C能减慢动脉斑块进展速度，他汀类降脂药的抗炎性特性也有助于这一有益的治疗过程。最近使用血管内超声影像技术观察到，用大剂量的他汀类降脂药把LDL．C降到非常低的水平甚至可以伴有动脉斑块的退化。应用大剂量的罗苏伐他汀(rosuvastatin)后HDL．Ｃ升高，使用血管内超声影像技术同时观察到斑块的退化，这和输注含有重组载脂蛋白A．I的合成HDＬ观察到同样的斑块退化的结果。血管内超声影像技术同样观察到冠心病患者降低血压减慢动脉斑块进展速度。最近的报告指出通过血管内超声影像技术发现实验性的抑制酰基辅酶Ａ．胆固醇酰基转移酶(acyl．cholesterol:acyltansferase，ACAT)不能看到对斑块的进展有益的影响。
2 治疗和冠状动脉斑块方面的临床研究
在最近一次芝加哥举行的美国心脏病协会大会上报告了许多有关动脉壁影像、冠状动脉斑块方面的观察、研究结果。
吡格列酮(Pioglitazone)与颈动脉硬化内膜厚度的芝加哥临床研究(CHICAGO研究，Carotid Intima．media Thickness in Atherosclerosis Using Pioglitazone)对462例２型糖尿病患者用血管内超声影像技术比较了吡格列酮和格列美脲(glimepiride)颈动脉内膜厚度进展的影响，结果示用吡格列酮治疗在72周随访期中所有时间点都发现用吡格列酮治疗减慢颈动脉内膜厚度进展[5]。
除了评价治疗对于斑块容积影响，血管内超声影像技术还提供了血管壁生物学方面的重要情报，在罗苏伐他汀对于冠动脉斑块研究(ASTEROID研究，A Study to Evaluate the Effect of Rosuvastatin on Intravascular Ultrasound．derived Coronary Atheroma Burden)中观察了大剂量罗苏伐他治疗过程中伴有斑块退化的动脉壁重构类型，发现外弹力膜收缩时没有任何管腔径的改变[6]。这个结果是和以前报告输注含有重组载脂蛋白A．I的合成HDＬ观察到斑块退化的结果是一致的，同时也表明定量的冠状动脉照影技术的局限性，只能发现管腔的改变，而不能观察到整个斑块容积的有益变化。有意义的是，斑块明显退化者也观察到管腔的增大，换言之，斑块退化确实对于管腔阻塞程度有有益影响。
酰基辅酶Ａ．胆固醇酰基转移酶(ACAT)抗动脉硬化治疗评估研究(ACTIVATE研究，Acyl．CoA:Cholesterol Acyltransferase Intravascular Atherosclerosis Treatment Evaluation，也有翻译成“基督徒”血管硬化治疗评价研究)中研究了危险因素的发生与炎性标志物的关系以及ACAT抑制物pactimibe对于斑块进展的影响，结果发现对于有较多危险因素(例如，高血脂、高血压、糖尿病、吸烟者)、肥胖以及Ｃ反应蛋白基础水平>3 mg/L者，pactimibe治疗与安慰剂相比对总的斑块容积变化有不利影响；或者说，有全身炎性反应证据者或有发生进一步临床事件危险者，pactimibe积极治疗确实不理想[7]。ACAT抑制物pactimibe和炎性过程恶化增加斑块进展这一结论尚需进一步观察。肥胖患者恶性结果的发现是和其他４项血管内超声实验研究荟萃分析结果是一致的，在这４项研究中应用他汀类药物治疗肥胖患者管血管动脉硬化进展较快[8]。
一系列血管内超声研究来评价基本治疗对于动脉硬化进展速度的影响。有关两种已肯定的治疗对于斑块进展的研究有明显甚至有点令人兴奋结果。在第一项研究多变量分析后，发现β阻滞剂在控制心率、血压及血脂水平后减慢斑块的进展，结果证实β阻滞剂在活体有直接的抗动脉硬化作用[9]。相反在第二项研究中，没有发现血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)影响斑块的进展，提示ACEI确切的治疗作用是基于该药物的其他特性[10]。
核磁共振技术的进展不仅使人们能看到大动脉壁的动脉硬化斑块的范围，同时能提供其成分的信息，这样就可能以无创评价医疗方法对于已形成的斑块的治疗效果。美国西雅图华盛顿大学Underhill和同事报告了ORION研究(Outcome of Rosuvastatin Treatment on Carotid Artery Atheroma:a Magnetic Resonance Imaging Observation，核磁共振观察罗苏伐他汀对于颈动脉斑块研究)的结果[11]。该试验有33例患者入选，入选条件是LDL．Ｃ范围100~250 mg/dl，超声波检查颈动脉狭窄16%~79%或核磁共振检查颈动脉硬化斑块有富含脂质的坏死的核。随机给予小剂量(5 mg/d)或大剂量(40~80 mg/d)苏伐他汀治疗24个月。一系列核磁共振检查发现大剂量苏伐他汀治疗引起富含脂质的坏死的核显著减少32．7%，而动脉壁和斑块钙化程度都没有变化。
血管内超声射频分析，由于血管内超声不能提供有关斑块成分的理想的信息，单独使用血管内超声不能精确评价医疗方法治疗效果，为此推出了血管内超声射频分析方法，即通过超声波传感器进行射频信号的分析绘出组织图谱。有报道此技术检查结果与组织学检查结果高度相关[12]。2006年底的AHA大会有许多这方面研究的报告。
Uetani 及同事报告56例小型研究结果，脂质和纤维组织的比例，射频分析和多控CT检查结果高度相关[13]。一个有关血管超声组织学的环球组织(he Global Virtual Histology．IVUS registry)报告了880例冠心病患者常规血管内超声和射频分析的结果，发现不同的危险因素导致动脉斑块成分不同，例如高血压者斑块含有更多的钙化成分，而糖尿病患者伴有更多的坏死组织成分[14]。进一步通过逐步回归分析，发现急性冠脉综合征病史、糖尿病、低HDL．C水平者其动脉硬化斑块多有坏死的核心[14]。
斑块成分与介入治疗：许多研究报告了斑块成分和各种介入治疗的关系。华盛顿特区华盛顿医疗中心Kim和同事报告了药物洗脱支架近端和远端斑块坏死物质的分布[15]。支架邻近的坏死物质在支架边缘再狭窄以及随后发生心肌梗死起重要的作用。另一些报告，研究者们报告脂质核大小和纤维脂肪成分与心肌损伤、微血管功能不全相关。进行这方面的研究使人们进一步了解了治疗方法对于斑块成分的影响。Ogasawara报告的8例参加试验的研究，证明用吡格列酮治疗可以减少糖尿病患者斑块坏死核的大小。
这一新的研究领域已经取得一些成果，其面临的最大的挑战是需要提供更多的可靠的证据，并需进一步评价其实际意义。在用此方法进行大规模临床试验之前，需要进一步提高其精确度。
参考文献
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10 Sipahi I，Tuzcu EM，Nicholls SJ，et al.Progression of coronary atherosclerosis:do ACE inhibitors make a difference Circulation，2006,114:II．796.
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