【www.zhangdahai.com--科学科技公文】
【摘要】 目的 探讨经尿道等离子双极电切系统(PKRP)治疗前列腺增生症(BPH)后排尿困难原因及防治。方法 回顾性分析2004年1月至2009年1月本院292例BPH患者实施PKRP手术后来发生术后排尿困难36例患者的临床资料。结果 36例排尿困难经B超、尿道探试或造影、膀胱尿道镜及尿流动力学检查诊断尿道狭窄16例,组织残留过多6例、膀胱内血块、组织碎片和结石堵塞尿道6例,膀胱颈挛缩5例,神经源性膀胱3例;均先行尿道扩张,并进行相应治疗,结果排尿困难的症状完全消失或明显改善,随访半年,最大尿流率均>16 ml/s;2例神经源性膀胱病例服药效果欠佳行耻骨上膀胱穿刺造瘘术。结论 引起PKRP治疗BPH后排尿困难原因较多,应采用针对性预防措施,发生排尿困难根据不同的原因相应治疗效果满意。
【关键词】经尿道等离子双极电切系统;前列腺增生症;排尿困难;原因;防治
前列腺增生症(BPH)是常见的老年男性疾病,治疗方法有很多种,其中经尿道前列腺等离子双极汽化电切(TUPKP)术由于术中冲洗液为生理盐水,不易出现电切综合征,而广泛被应用[1]。但它与开放手术同样存在术后排尿困难的可能,本文回顾性分析惠州市第三民人医院PKRP术后排尿困难患者的临床资料,探讨其原因及处理,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年1月至2009年1月对292例BPH患者实施PKRP手术,其中发生术后排尿困难36例,年龄54~86岁,平均(72.7±6.3)岁,术后出现排尿困难的为拔管后当日~3年,平均(3.9±1.5)个月。其中发生尿潴留l2例,其余24例均有明显的排尿困难,最大尿流率为(2.8±12.2)ml/s,平均为(6.8±3.1)ml/s,残余尿量50~390 ml,平均(212.6±68.8)ml。经B超、尿道探试或造影、膀胱尿道镜及尿流动力学检查诊断尿道狭窄16例,组织残留过多6例,膀胱内血块、组织碎片和结石堵塞尿道6例,膀胱颈挛缩5例,神经源性膀胱3例。
1.2 处理及结果 均先行尿道扩张,尿道狭窄扩张无效者采用电切术冷刀切开;膀胱颈挛缩者应用经尿道膀胱颈倒“Y”型切开加瘢痕组织切除;组织残留过多的病例施行重新电切;尿道狭窄合并结石先处理尿道狭窄,然后将结石推入膀胱再施行腔内碎石取石;组织条或血块阻塞引起的排尿不畅给予膀胱镜下异物清除;神经源性膀胱患者应用α-受体阻滞剂和平滑肌收缩增强剂,残余尿量过多者采用间歇性清洁导尿。结果排尿困难的症状完全消失或明显改善,无尿失禁发生,随访半年,最大尿流率均>16 ml/s。2例神经源性膀胱病例服药效果欠佳行耻骨上膀胱穿刺造瘘术。
2 讨论
良性前列腺增生症(BPH)是老年男性常见病,随着社会人口老龄化,BPH发病率日益增加。然而目前尚缺乏根治BPH的药物,手术仍是治疗BPH的主要手段。等离子技术电切环与其自身回路电极之间形成高热能等离子球体,电切环不需与组织直接接触,只要组织进入这一等离子环体即可被汽化切除,其创面凝固层厚度为0.5~1.0 mm,切割同时有较好的止血效果,术后创面凝固坏死脱落程度,故术后尿路刺激症状及继发出血明显少于经尿道前列腺电切术(TURP)[2],并基本杜绝了TURS的发生,是经尿道治疗BPH的理想方法之一[3]。但排尿困难仍是电切术后常见并发症之一,其原因复杂,如何准确判断发生原因并且进行防治是值得探讨的问题。
本文观察分析前列腺等离子电切术后排尿困难的原因:①尿道狭窄是PKRP后排尿困难的主要原因,发生原因:等离子体双极电切系统外鞘F27比较粗,术中因外鞘对尿道黏膜的挤压伤而出现术后尿道瘢痕狭窄[4];电切镜鞘进入尿道及术中镜鞘反复进退和旋转引起尿道黏膜损伤,手术时间过长可引起尿道周围炎症、感染、纤维化和瘢痕形成导致尿道狭窄;电切时对膀胱颈黏膜及黏膜下组织切割过深,或在膀胱颈、精阜周围过多电凝,局部停留时间过长,导致膀胱颈环行纤维变性坏死;手术中操作不熟练,动作粗糙,用力过猛及术后留置的尿管过粗;浸泡器械的消毒液未冲洗干净对尿道黏膜的产生化学性刺激;因此,根据患者阴茎、尿道的大小,选择合适的镜鞘,必要时不用外鞘而选择膀胱造瘘建立循环冲洗[5];进镜时动作要轻柔,忌用暴力;如术前发现患者尿道外口狭小,术中可直接用F24内鞘进行切割,或者在尿道外口腹侧剪开少许再置入电切镜;选择合适的导尿管,以尿管F18~F22为宜,可不作尿管牵拉[6];②腺体组织残留:腺体组织残留也是术后排尿困难的常见原因,产生的原因往往是由于腺体过大,操作不熟练,或患者条件不允许较长时间地操作,腺体遗留在颈口或尖部对排尿的影响比较大,颈口的腺体往往是由于中叶过大或突入膀胱严重,尖部腺体的残留是由于不敢切除超过精阜的组织而造成门扇或活瓣样结构;表现为拔除导尿管之初排尿尚可,继而出现排尿不畅甚至发生尿潴留,膀胱尿道镜检查可明确诊断,往往需要再次电切清除妨碍排尿的组织,预防措施主要是术前应对患者的腺体有一个正确的评估,积极纠正患者的合并症,增加患者耐受手术的能力:根据直肠指检,超声及其他影像学检查,充分了解前列腺大小及局部解剖,尽可能切除增生部腺体[7],结束前应将电切镜置于外括约肌处由外向内检查有无活瓣样组织残留;③膀胱内血块、组织碎片和结石堵塞尿道:继发出血在膀胱内形成大量凝血块堵塞尿道内,可引起排尿困难,其原因较多,主要包括止血创面焦痂脱落、凝血功能障碍性疾病、前列腺窝感染、术后短期内内剧烈活动,腹压增加、便秘等,术中术后应确切止血;术中发现有膀胱憩室存在时,应仔细检查,取尽结石;术后切除组织及结石尽量冲洗吸出;④膀胱颈挛缩:膀胱颈挛缩发生原因多由于膀胱颈电切过深,内括约肌环状组织切除较多,造成术后膀胱颈瘢痕挛缩,经膀胱尿道镜可以确诊,采用尿道镜冷刀切开挛缩的膀胱颈,切除部分瘢痕;⑤神经源性膀胱:神经源性膀胱患者通常有脑血管疾病、腰椎手术或损伤史、长期糖尿病史、有盆底脱垂综合征以及不明原因的便秘或ED,应仔细询问有关病史,若检查时发现肛门括约肌张力松弛或马鞍区感觉丧失,应行尿流动力学检查,进行尿道括约肌功能状态进行评估,对选择病例提高疗效具有指导意义。对该类患者首先服用α-受体阻滞剂和平滑肌收缩增强剂,对后唇抬高或内口过紧者宜采用膀胱颈切开,若患者残余尿过多时(>100 ml),可辅以间歇性清洁导尿。
参 考 文 献
[1] 谭攀峰,陈建军,李超,等.经尿道等离子双极电切术治疗良性前列腺增生的疗效评价.现代泌尿外科杂志,2008,13(6):441-443.
[2] 宋轶凡,周开平,王建续,等.经尿道前列腺等离子电切手术应用中相关问题的探讨(附150例报告).新疆医学,2009,39(1):59-62.
[3] 刘志文,李解方,丁平,等.PKRP和TURP治疗良性前列腺增生的疗效观察.南华大学学报•医学版,2005,33(2):216-218.
[4] 申隆江,陈涛,彭洪亮.经尿道双极等离子电切术治疗良性前列腺增生328例疗效观察.医学临床研究,2009,26(7):1293-1294.
[5] 饶志刚,邹伟,孔东波.6例前列腺等离子电切术后并发尿道狭窄的原因分析和诊疗体会.咸宁学院学报(医学版),2009,23(3):219-220.
[6] 韩振华,朱耀明,徐果.经尿道双极等离子体前列腺电切术治疗良性前列腺增生症526例.重庆医学,2008,37(l3):1409-1451.
[7] 徐章寿,王君,宋猛,等.前列腺等离子电切术后再次排尿困难的原因分析.现代泌尿外科杂志,2008,13(5):395-396.
