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急性心肌梗死(acutemyocardialjnfarction,AMI)是一种极其危重的心脏急症,直接威胁着患者的生命和生活质量。急诊经皮冠状动脉介入治疗(primarycoronaryintervention,PCI)可直接开通梗死相关血管,具有创伤小,效果可靠的优点[1]。能有效挽救缺血心肌,缩小梗死范围,减少并发症的目的。从术前,术后及出院指导等三个方面制定了详细的护理措施并顺利实施,所有患者均顺利完成 PCI 手术痊愈出院。笔者对2007年6月至2008年12月因急性心肌梗死行急诊 PCI 患者62例进行回顾分析,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 62例患者根据临床表现,12导联心电图,血清心肌酶谱改变,诊断为急性心肌梗死。其中男43例,女19例,年龄46~83岁,平均61.2岁。所有患者自心前区疼痛发作至入院75%),双支病变20%(双支血管狭窄>75%),三支病变10%(三支血管狭窄>75%)对“罪犯血管”均行PCI治疗,成功开通闭塞血管,恢复血流。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 快速,有效抢救。将患者安置于冠心病监护病房(CCU),绝对卧床休息,高流量吸氧,多功能监测,建立有效的静脉通道,急检心肌酶谱,血清肌钙蛋白T,出凝血时间。
2.1.2 心理护理 急性心肌梗死患者,因心前区压榨样疼痛,伴有大汗淋漓,患者有濒死感,故心理紧张、恐惧、护理人员在熟练地完成各项护理的同时,应及时对患者进行支持性心理治疗,使患者及家属了解介入治疗的过程及重要性,充分调动其主观能动性,减少紧张、恐惧心理,并指导患者学会放松,分散注意力来消除不良情绪。
2.1.3 术前准备 做碘过敏试验(造影剂),备皮(两侧腹股沟处,挠动脉处),术前训练患者有效咳漱,从而促进术中造影剂的尽快排空,恢复心肌血供,同时可对抗术中及术后可能发生的迷走反应。
2.1.4 术前用药 遵医嘱常规口服拜阿司匹林,氯吡格雷(波力维),皮下注射低分子肝素,送患者至导管室。
2.2 术后护理
2.2.1 术后安置患者于CCU房间,持续心电、血压、血氧监护24~48 h,做12导联心电图,密切观察心率、心律、血压等变化,观察ST段有无压低或抬高,以便及时了解心肌有无缺血改变,及时做好各项护理记录,同时严格遵医嘱用药,观察药物的不良反应,发现问题及时报告医生,妥善处理。
2.2.2 留置鞘管的护理 经挠动脉PCI者,因挠动脉解剖关系相对简单,易于压迫止血,术后即拔出鞘管。股动脉PCI术后除应用血管闭合系统外都需要留置鞘管4~6 h,应妥善固定。嘱患者平卧位,术侧下肢伸直并制动10~24 h,以防止折曲、折断、滑脱、移位的危险。
2.2.3 观察术侧肢体和指体的血管情况 经股动脉PCI手术的患者,每30 min观察伤口敷料和足背动脉搏动,皮肤色泽,温度等情况,多与患者交谈,以便及时发现伤口出血,提高治疗和护理的效果。而经挠动脉PCI患者,由于挠动脉穿刺在上肢,所以勿须过多的暴露患者,术后第1 h每15 min观察一次指体的色泽、指温、毛细血管回充盈试验,指腹张力等,第2 h每30 h观察一次后改为1次/h,至术后12 h解除绷带压迫为止[2]。了解肢体血液循环,对预防血栓形成有重要意义。此外,勤观察,早期发现皮肤的异常,术肢早期主动或被动的功能锻炼是预防静脉栓塞的关键[3]。
2.2.4 拔除鞘管的护理 经挠动脉PCI者术后即刻拔出鞘管,拔出鞘管后用3~4块无菌纱布包扎穿刺点,或挠动脉止血带(专用)压迫止血,经股动脉PCI者,4~6 h后可以拔出鞘管,少数病情不稳定者可保留至术后10~16 h,压迫止血10~20 min后加压包扎,并用沙袋或盐袋压迫6 h,之后小腿可轻微活动,应用血管闭合系统者,根据所使用的器械不同,可于术后~46 h恢复术侧下肢活动,但不用力。
2.2.5 抗凝治疗的护理 为避免支架植入后血栓形成,术后常规给予皮下注射低分子肝素,口服氯吡格雷,阿司匹林抗凝治疗[4],在使用抗凝剂期间,注意观察有无出血倾向,(皮肤黏膜淤斑,牙龈出血,血尿,便血)服药期间用软毛牙刷刷牙,避免磕碰。
2.2.6 舒适护理 指导患者卧床休息24 h,术侧肢体避免弯曲,讲解正确卧床体位,姿势及目的,教患者放松,患者常出现焦虑、烦躁、背部酸痛,肢体麻木,食欲不振,医护人员可采用定时播放节奏舒缓的音乐,按摩,床上操等方法缓解患者不适[5]。
2.2.7 饮食护理 多饮水,以加速造影剂的排出。强调术后低盐、低脂、易消化饮食的重要性,禁食糖、牛奶等易致腹胀食物。防止出现不敢进食和过量进食。
2.3 术后并发症的观察及护理
2.3.1 出血倾向的观察 由于术前,术中,术后均使用抗凝药物,干扰了凝血过程,机体处于易出血状态。因此①需要密切观察伤口敷料情况,牙龈及口腔黏膜情况,尿液颜色,患者意识情况等,以便及时发现有无出血发生;②根据各种抗凝药物代谢时间及特点,根据病情增加或拮抗;③医护人员在操作过程中,注意动作轻柔,穿刺后延长局部按压时间,避免出血发生,
2.3.2 血栓及栓塞的观察 观察加压包扎肢体远端血运情况,如足背动脉搏动情况,双下肢皮肤温度及颜色,肉眼不易判定者,笔者采用监测指(趾)末梢氧饱和度的方法,及时发现栓塞,有研究认为术后下肢活动时间为拔鞘后6 h,能改善下肢血液循环而减少下肢静脉血栓形成[6],拔鞘6 h后在护士指导,协助下进行翻身,屈膝,床上坐起等活动。没有出血发生,也没有血栓形成。
2.3.3 迷走神经反射的观察及护理 迷走神经反射是介入治疗较常见的并发症,可发生于术前、术中及术后,而以术后拔出鞘管时发生率最高。常与情绪紧张,疼痛,禁食时间过长,低血容量,尿潴留的突然解除,压迫手法过重等有关,表现为心动过缓、血压下降、恶心、呕吐等症状,严重时出现晕厥,嘱患者咳嗽,遵医嘱给阿托品1 mg静脉注射,加快输液速度,很快心率恢复正常,血压逐渐回升,自觉症状明显改善。因此在拔管前准备好抗心律失常、升压、扩血管等药物,对于过度紧张的患者可以在拔管时局部注射利多卡因,拔管时与患者交谈,转移其注意力。
3 出院指导
3.1 向患者说明抗凝治疗的重要性,教患者及家属掌握相关的出血体征,嘱患者刷牙用软毛牙刷,提醒患者出院后继续服药,根据植入支架不同(药物支架或金属裸支架)决定应用抗血小板药物时间,定期来院复查。
3.2 避免情绪激动,防止过劳,预防感冒。
3.3 坚持低盐,低脂饮食,多吃新鲜蔬菜,水果,避免过饱。
3.4 戒烟,戒酒,鼓励患者适当的户外运动。
4 讨论
经皮冠状动脉介入(PCI)已成为治疗冠状动脉急性闭塞有效方法[1,7]。由于该项技术为创伤性治疗,如处理不当可引起严重并发症,甚至可导致死亡[8,9]。CCU护士应在接到急诊电话后,立即做好床位、心电监护、吸氧等各项准备,同时通知导管室。CCU护士必需熟练掌握抢救程序和掌握各种先进仪器的操作,以最快的速度,灵敏的反应,建立好各种抢救通道,如静脉输液,氧气吸入等,并用良好的沟通技巧尽快消除患者的术前紧张情绪,使患者更好的配合手术。本组多例患者入院时即出现心率减慢,血压下降,心源性休克,经过迅速抢救,转至导管室植入冠脉支架后病情稳定。加强监护,严密观察病情,观察心电图形改变,还要观察用药后反应,发现问题及时解决,防止并发症的发生。应做好患者的心理护理和健康教育,急性期可运用触摸护理,以缩短护患之间的距离[10]。让其感受到医护人员的支持,增加患者的安全感和战胜疾病的信心。在服药,饮食,运动和心理调节方面,应及时与患者沟通,指导患者养成良好的生活方式,避免心肌梗死复发。
参 考 文 献
[1] 娄百玉,刘健庄.经挠动脉和股动脉穿刺行冠状动脉介入治疗的临床观察.中国实用护理杂志,2005,21(5A):35-36.
[2] 王丽姿,姚翠萍,朱莲香,等.经挠动脉行冠状动脉支架植入术患者的腕部护理.中国实用护理杂志,2005,21(8A):10-11.
[3] 徐建红,王蓓,张华.经挠动脉行冠状动脉内介入术引起静脉栓塞的护理1例.实用护理杂志,2003,19(7):58.
[4] 王丽姿,李秋玲,韦伟.经皮冠状动脉腔内介入术后持续静滴肝素患者卧位的研究.中国实用护理杂志,2006,22(1A):8-9.
[5] 陈贞,李瑞兰,张秀仪,等.床上操在心血管介入术后患者中的应用.中华护理杂志,2005,40(7):547-548.
[6] 洪宝丽.冠状动脉介入治疗术后患者床上活动时间与下肢皮温变化关系的探讨.实用护理杂志,2003,19(8):60-61.
[7] 曲丽敏,冯文兰,崔雅铃.直接经皮冠脉介入治疗心律失常的护理对策.中国实用护理杂志,2004,20(8A):11-12.
[8] 张丽红,张继红,焦小红,等.冠状动脉介入治疗术后并发症的观察及护理.中国实用护理杂志,2005,21(11A):7-8.
[9] 顾晴.冠状动脉内支架术后非心脏并发症的预防与护理进展.中国实用护理杂志,2005,21(3A):60-61.
[10] 童优利,刘聪华.触摸护理的临床效应.安徽医药,2005,9(7):552.
