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1 病例报告 患者41岁,江西人,住院号:184121。因停经37�+6�周,疤痕子宫于2009年5月19日入院。孕妇末次月经2008年8月25日,预产期2009年6月2日。停经30 d多尿妊娠试纸自查阳性,孕早期有轻度恶心呕吐等反应。孕4个多月起自觉胎动,定期外院产检未发现异常。孕37周多因疤痕子宫要求剖宫产入院。既往史:平素体健,孕5产2人流2,患者于1992年在当地医院顺产一足月成熟活男婴,之后人流2次,最后一次人流后半年妊娠,并于2004年1月因孕36周多中央型前置胎盘在本院剖宫产术,术中并行双侧子宫动脉上行支结扎术,术后产妇恢复好。否认有其他疾病史。入院检查:T 36.5℃,R 18次/min,HR 80次/min,BP 121/61 mm Hg。心肺无异常,下腹一横手术瘢痕长约10 cm。产科检查:宫高34 cm,腹围98 cm,左枕前位,胎心142次/min,胎头入盆,子宫疤痕区无压痛,宫颈内口探查示宫颈管未消,S-2。入院诊断:①G5P2A2宫内孕37�+6�周头位待产;②疤痕子宫。入院后做好术前准备并于当天送手术室行剖宫产术。术中见:盆腔无组织粘连,子宫下段瘢痕区愈合良好,以IOA位娩一足月活男婴,重3400 g,1 min阿氏评分10分。胎盘附着子宫底后壁,胎盘胎膜自然完整剥离。因患者及家人不同意而未行输卵管结扎术。术后宫缩好,出血约100 ml,术后抗生素预防感染。术后5 d母子平安出院。产后42 d回院复查母子健康。
2 讨论
多次刮宫、分娩、子宫手术史等引起子宫内膜病变或损伤是前置胎盘的高危因素[1],本例第二胎前已经分娩并人工流产两次,导致第二胎中央性前置胎盘,而行剖宫产术。但刮宫、分娩、子宫手术操作后多长时间内妊娠才容易发生前置胎盘目前很难找到这么细致的研究报道。本例中央性前置胎盘发生在人工流产后半年内妊娠,所以,是否人工流产后半年内仍不适合妊娠?这个问题值得进一步探讨。另外,本例第三胎妊娠完全正常,说明孕妇虽然有多次人流、分娩及中央性前置胎盘等高危因素,但并不一定就会发生前置胎盘,究其原因,可能是孕妇第三胎妊娠时距离第二胎时间有5年长,期间并无子宫操作,在足够长的时间里子宫内膜已经完全修复正常,在这种情况下妊娠已经与正常无宫腔操作史的子宫妊娠无区别,不会干扰受精卵着床及生长,前置胎盘不容易发生。
中央型前置胎盘剖宫产时出血量多,平均出血量560 ml以上[2],而妊娠子宫血流的90%来自子宫动脉,结扎子宫动脉上行支后子宫血流明显减少[3,4],范建辉等[5]报道结扎子宫动脉对前置胎盘剖宫产术中术后出血的防治有良好的效果。但结扎子宫动脉会否对以后的妊娠有影响?目前很难检索到相关病例报道。从理论上说,子宫动脉到达子宫峡部旁分为宫体支与宫颈支,宫体支较粗又称子宫动脉上行支,沿子宫侧壁上行供应大部分子宫体血液循环,并与卵巢动脉的输卵管动脉支及卵巢分支吻合。结扎子宫动脉上行支后,1 h左右子宫建立侧支循环[6],保证子宫血液供应,子宫不会发生缺血坏死,不影响以后再次妊娠。本例患者双侧子宫动脉上行支结扎术后五年再正常足月妊娠,剖宫产一足月成熟活男婴,无妊娠并发症和妊娠合并症发生,可能也与患者剖宫产双侧子宫动脉上行支结扎术后5年才妊娠,让子宫有足够长时间修复有关。但究竟需要多长时间子宫才修复好并适合妊娠则需要进一步的临床研究。
参 考 文 献
[1] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2004:121-125.
[2] 杨艳丽.前置胎盘37例治疗体会.中国实用医药,2010,5(4):86.
[3] 方玲.结扎子宫动脉上行支治疗剖宫产术中出血14 例分析.中国实用妇科与产科杂志,1998 ;14(6):344.
[4] 苏应宽,栾铭箴,汤春生,等.妇产科临床解剖学.山东科学技术出版社,2001:380.
[5] 范建辉,侯红瑛,陈新娟,等.结扎子宫动脉上行支在前置胎盘剖宫产术中的意义.中山大学学报(医学科学版),2009,30(3S):107-108.
[6] 戴钟英.髂内动脉结扎术在妇产科的应用.中华妇产科杂志,1991,26(1):52.
