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【摘要】 目的 观察髋动力加压钢板(DHS)内固定在老年股骨粗隆间骨折治疗中的应用及疗效。方法 从2003年6月至2007年6月用DHS治疗76例老年股骨粗隆间骨折，根据随访结果进行评价。结果 所有病例经6~32个月（平均12个月）随访，按骨折愈合情况，结合董纪元等髋关节疗效标准评分。优35例，良25例，可12例，差4例，优良率为78．95%。结论DHS是治疗老年股骨粗隆间骨折的较好选择。掌握手术适应证，选择合适的DHS，掌握手术技术及术后指导功能锻炼，可预防发生骨不连及各种畸形愈合。 �
【关键词】 DHS；股骨粗隆间骨折；内固定��
The clinical analysis of 76 cases with DHS for the teatment offemoral intertrochanter fractur in elderly patients JIANG Ting-biao,LIU Jing-wang, ZHONG Wu,et al.
Orthopaedices Hospital of Yulin City ,Guangxi Province, 53700, China�
【Abstract】 Objective To observe the application and the curative effect of dynamic hip screw(DHS) fixed in the femoral intertrochanter fractur in elderly.Methods76 cases offemoral intertrochanter fractur in elderly with DHS treatment in our hospital from June 2003 to June 2007 were reviewed. Results All the patients were followed up with 6-32 months(anarage 12 months),according to Dong Jiyuan"s criteria,excellent and good in 60 cases (78．95%). Conclusion DHS is a better choice for the treatment of femoral intertrochanter fractur in elderly. Grasping surgery indication, choosing appropriate DHS,grasping surgical technique and instructing the function exercise after operation can obtain satisfactory outcome.�
【Key words】 DHS ; Femoral intertrochanter fractur;Internal fixation
随着人口的老龄化和骨质疏松的日益严重，股骨粗隆间骨折发生率逐年上升。从2003年6月至2007年6月行DHS治疗76例老年股骨粗隆间骨折，疗效满意，报告如下。�
1 资料与方法�
1．1 一般资料 本组76例，男33例，女43例；年龄60～91 岁，平均78．2岁。伴有一种以上的慢性疾病(慢性支气管炎、糖尿病、高血压、心脏病)50例。致伤原因：车祸伤8例，跌倒伤 68例。左侧32例，右侧44例，均为闭合性骨折。根据Evans分型，l型l5例，Ⅱ型31例，Ⅲ 型20例，IV型10例。�
1．2 治疗方法 入院后行皮肤牵引或骨牵引，完善术前检查，有慢性疾病者需要内科会诊处理，评估后排除手术禁忌证。-般采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者平卧于手术牵引床上，在C臂X线机监视下复位。复位满意后，在股骨大粗隆外侧作一直切口，显露股骨大粗隆及股骨上端。在大粗隆下2~3 cm 处用骨钻开孔，放置导针角度定位器。选用130° ～135°位经骨孔处放置导针，导针要放在头颈部的中央位(正侧面)。观察导针的位置与深度都满意后，调整DHS三联扩孔器的长度，套在导针上慢慢钻入。退出扩孔器后，丝锥攻丝，将选好的拉力螺钉拧入，深度合适后(约离股骨头皮质下1~1．5 cm)，套入DHS钢板，螺钉固定，拧入尾钉。手术时间60~120 min，平均90 min，术中出血200~400 ml，平均300 ml。术后常规应用抗生素预防感染，视骨折类型及骨质疏松程度，指导功能锻炼。�
2 结果 �
按骨折愈合情况，结合董纪元等[1]髋关节疗效标准进行评分。优：骨折完全愈合，髋部无疼痛，髋关节活动范围恢复到术前情况；良：骨折愈合后髋关节偶有疼痛，活动范围基本正常，患者对治疗比较满意；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，髋关节活动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合或不愈合，髋部疼痛，不能下床活动。本组76例，随访时间6～32个月，平均12个月。优35例，良25例，可12例，差4例(其中严重髋内翻畸形3例，钉头移出股骨头外上方2例，2例出现螺丝钉松动)，本组优良率达78．95%。治疗结果不佳主要是出现内固定松动，髋内翻畸形，骨折延迟愈合。�
3 讨论�
3．1 老年股骨粗隆间骨折 股骨粗隆间骨折是一种骨科常见疾病，多见于老年人，常因跌倒致伤。瑞典一学者提出，年龄和衰老是骨质疏松性髋部骨折十分重要的危险因素，其重要性甚至高于骨密度[2]。因老年人常有明显的骨质疏松症，而且常伴有心血管疾病、糖尿病、慢性支气管炎等老年性疾病，给治疗带来一定困难。虽然保守治疗能治愈股骨粗隆间骨折，但因其并发症较多而被摒弃。现在越来越多地选择手术治疗，只要术前正确评估，纠正原有疾病，能耐受手术，应积极行手术治疗，这对于促进患者骨折愈合及提高患者的生活质量都有积极意义。�
3．2DHS的适应证 DHS适合于大多数股骨粗隆间骨折，即Evans I～IV型，是目前最具代表性的治疗股骨粗隆间骨折的钉板系统。DHS经过股骨颈的拉力螺钉固定于骨折近端，另一端为板状固定骨折远端，具有静力加压与动力加压双重功能，能保持良好的颈干角，允许早期部分或完全负重。DHS治疗稳定性粗隆间骨折成功率高，是目前治疗股骨粗隆间骨折的金标准。但对于粉碎性不稳定的股骨粗隆间骨折，由于股骨颈后内侧骨质缺损，压应力难以通过股骨距传导，内植物上应力增大，螺钉切割股骨头，螺丝钉松动，易导致骨折不愈合或畸形愈合等并发症的发生。本组2例出现螺钉切割股骨头，2例出现螺丝钉松动，导致髋内翻畸形、骨折延迟愈合。故对不稳定型粗隆间骨折建议用髓内钉系列，如近年来采用PFN治疗不稳定型粗隆间骨折疗效可靠[3]。若用DHS时，要严格采取延长负重时间等措施，以减少并发症。对骨折累及大粗隆、严重粉碎性粗隆下骨折，骨折线位于DHS进针处时则不适用。对于逆粗隆间骨折，由于骨折近端有向外移位的倾向，而DHS系统又是通过使近端骨块向外下移位加压获得稳定的，因此极易导致固定失败。此型骨折如需使用动力型加压钉板系统内固定，必须以95°的DCS代替。�
3．3 术中注意事项 在DHS内固定前应尽量接近解剖复位，有利于骨折愈合和髋关节功能的恢复。还应注意以下几点：①老年骨质疏松明显，术中丝锥和DHS三联扩孔器不应反复开道，螺钉拧入时要轻柔，尾钉必须要拧入，否则起不到加压作用；②动力螺钉长度要合适，太短易与套筒分开，太长则起不到加压作用；③动力螺钉的螺纹必须要位于骨折线的近端，避免近端骨折块的滑动；④导引的放置一定要正确，放置导引角度定位器使股骨与导针成130° ~135°，导针位置应位于头颈中央或稍偏向内下为宜；⑤套筒钢板必须与股骨干保持相贴，否则会发生骨折内侧部分张开或螺纹钉松动，甚至钢板折断，影响骨折愈合时间及髋内翻畸形的发生；⑥术中注意螺纹钉的深度和方向，防止钉子过长进人关节腔内，以免术后引起疼痛和功能障碍。一般钉头距股骨头软骨下1～1．5 cm为宜[4]；⑦对于波及股骨距的大块小粗隆骨块。一定要在直视下满意复位，用松质骨螺钉或钢丝捆绑固定于原位，恢复压应力支撑结构。若股骨后内侧部有骨皮质缺损，张应力和压应力长期集中于钢板，易出现螺钉松动及钉尖切割，甚至钢板断裂[5]。若小粗隆及其下的骨块粉碎成数块且无法复位者，应一期行自体髂骨植骨充填骨质缺损，重建压应力的支撑结构，减少术后并发症的发生。�
3．4 术后指导功能锻炼 虽然DHS内固定坚固，基本上能承受体重，具备了早期扶拐下地活动的条件，但下地时间和负重程度应根据患者体质、骨折类型、骨质疏松程度、骨折愈合情况来决定。一般术后次日即鼓励患者作患肢肌力锻炼，1周开始患髋关节及同侧膝关节的持续被动功能锻炼和主动运动。对于I型、Ⅱ型骨折患者，术后2～3周可持双拐下地不负重行走；对于III型、Ⅳ型骨折，不强调早期下地活动，特别是对于有严重的骨质疏松、粉碎性骨折的患者，早期在床上进行锻炼，以免术后内固定松动、折弯或断裂。一般术后4周方可持拐下地不负重行走，待摄片证实有明显骨痂生长后，方可部分负重行走。复查X线片骨折愈合可弃拐行走。�
参考文献
［1］ 董纪元，李国宏，胡永成，等. 老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析. 中华骨科杂志，2000，20（8):476-479.�
［2］ Kanis JA, Johneu O, Oden A,et al.Ten year probabilities of osteopoarotic fractures according to BMD and diabgnostic thresholds. Osteoporos Int,2001,12(2):989-995.�
［3］ 吴亚鹏，张琼，李开楠，等. DHS与PFN治疗老年不稳定型转子间骨折. 实用骨科杂志，2007，13（3）：136-138.�
［4］ 王亦璁. 骨与关节损伤.人民卫生出版社，2001：867-868.�
［5］ 蔡迎峰，陈胜，张维. 股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义. 骨与关节损伤杂志，2001，16（3）：178-179.�
