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【摘要】 目的 探讨急性重症胆管炎(ACST)治疗选择。方法 回顾性分析我院50例重症胆管炎患者的治疗情况。结果 治愈48例，死亡2例。结论 对明确诊断为ACST患者，积极抗休克，联合足量使用抗生素，早期大剂量使用糖皮质激素，掌握手术时机，简洁合理的手术方式是抢救患者生命的关键。
【关键词】 重症胆管炎；手术时机；治疗
ACST是腹部外科常见的严重急腹症，具有起病急，变化快，病死率高的特点，回顾分析我院2001-2009年共收治的50例符合ACST诊断标准［1］的患者，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组50例，男18例，女32例，年龄38~72岁，平均55岁，均符合ACST的诊断标准，病程8~72 h。
1.2 临床表现
50例均不同程度表现为腹痛、黄疸及畏寒、发热，48例有明显的腹膜刺激症状，45例脉率>120次/min，42例体温高于39.℃，有中毒性休克30例，有精神异常15例，30例血WBC≥ 20×10��9�/L，合并高血压5例，冠心病3例，糖尿病2例，慢性气管炎7例，既往有胆管手术史者5例。
1.3 治疗方法 50例ACST患者，39例手术治疗，其中行胆囊切除，胆总管切开取石T管引流28例，胆总管切开取石，T管引流10例，胆总管空肠Roux-en-y吻合1例，手术治疗原则是尽早解除梗阻减压，通畅引流，方法力求简单有效，其余11例患者给予非手术治疗：补充血容量抗休克；联合应用足量抗生素，主要使用针对革兰阴性杆菌及厌氧菌的抗生素；纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；加强重要脏器的功能监测，防止各脏器功能不全；早期大剂量使用地塞米松，20 mg/d，连用3 d。
2 治疗结果
本组死亡2例，病死率4%，其中手术治疗1例死亡，病死率2.5%，非手术治疗1例死亡，病死率9%，死亡原因主要为不可逆的中毒休克和各器官功能衰竭，因此本病的治疗关键是积极有效的抗休克，早期简单有效的手术方式。
3 讨论
3.1 手术时机的选择
ACST病情发展快，病死率高达33.6%［2］，有效的抗休克，早期、简单有效的手术方式，胆管减压，充分引流是降低病死率的关键，手术延误会增加局部粘连，组织水肿造成手术难度增加，延长手术时间。尤其是县级医疗条件欠缺，尚未开展PTCD、ENBD等项目的医院。因此手术选择对患者的治疗尤为重要，对于已确治ACST的患者，出现持续高热、腹痛，非手术治疗病情无好转或有加重趋势，应立即手术治疗，即使老年人年龄也不应成为手术禁忌症，已经出现休克的患者，应积极抗休克的同时准备手术治疗，一旦病情稳定或好转，立即行胆道减压引流，如若出现休克后，积极抗休克病情仍不能稳定，或有加重趋势不能过分强调抗休克治疗后再进行手术，应立即抗休克同时实施手术，梗阻解除后纠正休克相对较容易，不然会使病情发展到不可逆转而贻误手术时机。有胆道手术史、老年人合并心、脑、肾等重要脏器功能不全的，不应担心病情复杂，重要脏器功能不全，手术耐受力差而过分强调术前准备及检查导致病情恶化，丧失手术时机。
3.2 死亡原因分析
3.2.1 手术时机贻误
部分患者有胆道疾病经常用发作史，保守治疗后症状消失，仍想通过保守治疗缓解病情，不愿接受手术而贻误手术时机。有些患者对手术有顾虑、恐惧或其他原因不原接受手术而错失时机。有些患者病情好转后未能及时接受手术导致病情再次恶化，错过手术时机。有些患者就诊时已出现严重休克和多脏器功能衰竭，丧失治疗机会。
3.2.2 手术前准备不充分
未通过积极抗休克缓解病情而勿忙手术，术中、术后死于各器官功能衰竭。
3.2.3 手术处理不当
ACST患者手术应以解除梗阻，恢复胆道通畅，充分引流为原则，尽量采取简单有效的手术方式，缩短手术时间，若患者情况允许，尽可能取尽结石，避免复发。过于复杂的手术往往适得其反。
3.2.4 严重的并发症
急性胰腺炎，胆源性肝脓肿，急性肝功能衰竭等严重并发症，能否及时发现并采取有效的处理直接影响本病的预后。
3.2.5 年龄
老年人重要器官功能减退，耐受能力差，并发死亡率明显增高。
参 考 文 献
［1］ 第四次全国胆道外科学术会议简介.普外临床，1990，5(2)：121-125.
［2］ 王曙光，韩本立，王敖川.重症急性胆管炎并发多系统器官衰竭119例防治体会.实且外科杂志，2002,12(6)：314.
