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【摘要】 目的 探讨连续性肾替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT)过程中的正确护理方法。方法 采用深静脉置管术建立体外循环通路，ACCURA血液净化机，置换液配方选用济南千佛山医院配方，分别对48例患者行CRRT 治疗，每次6~56 h，效果满意。结果 30例患者病情好转，5例患者死亡，13例患者放弃治疗。结论 连续性肾替代疗法大大减少了危重症患者的死亡率。
【关键词】 连续性肾替代疗法; 危重症；护理
连续性肾脏替代治疗(CRRT)又称连续性血液净化(CBP)，是近年来逐渐发展起来的血液净化技术。在合并急性肾功能衰竭(ARF)的全身炎症反应综合征(SIRS)和多脏器功能衰竭患者的治疗中应用越来越广泛，其除了用于控制患者的液体平衡、氮质血症和水电解质酸碱平衡之外，还可能纠正脓毒症导致炎性递质内稳定紊乱。 CRRT是一种有创伤性治疗手段，护理工作量大、技术要求较高，护理问题能否得到解决成为CRRT取得成功的关键。本院2009年7月至2010年6月收治的48例危重患者实施了抢救，疗效显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 48例均为本院ICU住院患者，男27例，女21例；年龄19~82岁；多脏器功能衰竭(MODS)12例，外伤、手术后并发肾功能衰竭10例，感染性休克7例，脑出血5例，心肺复苏后4例，重症有机磷农药中毒2例，急性胰腺炎4例，ARF伴心力衰竭4例；其中31例机械通气，25例需用升压药物支持。
1.2 方法
1.2.1 血管通路 48例患者46例按无菌技术操作规程行股静脉单针穿刺留置双腔导管，2例行颈内静脉单针穿刺留置双腔导管，血流量为150~300 ml/min。
1.2.2 抗凝方法 多脏器功能障碍的患者常并发活动性出血，合理抗凝尤为重要，抗凝充分的标准是维持血滤器寿命1~2 d［1］。本院采用克塞0.4 ml抗凝，4~5 h使用一次，对有出血倾向者给予无肝素抗凝。
1.2.3 血液净化技术 采用美国百特公司ACCURA机，行CRRT治疗48例，在ICU内进行，采用与之配套的血滤器。置换液(3 L/袋)的组成为：0.9%氯化钠2000 ml，灭菌注射用水500 ml。5%碳酸氢钠125 ml(给予外周静脉滴注)，25%硫酸镁3 ml，10%葡萄糖酸钙15 ml，50%葡萄糖20 ml，10%氯化钾5 ml(根据血钾浓度加减)。通常行连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)，或根据病情选择不同的治疗模式，根据容量负荷情况调整超滤，一般每小时超滤量80~500 ml，置换液速度3000~5000 ml/h。CRRT过程中持续心电监护每半小时记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度、动静脉压、跨膜压等指标，同时配合其他对症支持治疗［2］。
1.3 转归 48例患者中30例治愈或临床症状好转转普通病房(62%)；5例自动出院(经费问题)；9例经治疗(3~40 d)终因多脏器功能衰竭死亡，4例拒绝再次CRRT治疗，病情加重而死亡。CRRT治疗中未出现体液平衡、漏血、大出血等严重并发症。
2 护理
2.1 心理护理 接受CRRT治疗患者大多为危重患者，易产生厌倦、悲观、失望情绪。应多为患者着想，安慰患者，作好患者和家属的心理指导，消除恐惧等不良心理因素。给患者及家属讲解CRRT的原理及意义，取得家属的配合与支持。
2.2 病房环境准备 CRRT治疗要求病房清洁、舒适、温暖，并要求严格无菌操作，地面、桌面用500 mG/L的含氯消毒液擦拭，病房空气行紫外线消毒60 min，行CRRT治疗时应限制探视，尽量减少不必要的人员流动。
2.3 预冲CRRT体外血液循环管路及血滤器 正确安装血路管道，上机前再次检查无误后再进行连接。用0.9%氯化钠2000 ml+肝素钠40 mg预冲管路及血滤器，在预冲过程中轻轻用手拍打血滤器，充分排尽血滤器及管路内的气泡，以免空气栓塞。
2.4 迅速建立血液通路 行CRRT 治疗的患者大多选择临时血管通路，本组病例48 例均采用股静脉置单针双腔导管或者是颈内静脉留置单针双腔导管。在操作过程中要严格无菌技术，常规每日换药，认真消毒导管及周围的皮肤，保持局部清洁干燥。护理中防止导管打折、脱落、渗血、阻塞等。由于重视导管护理，未发生导管并发症。
2.5 维持CRRT体外血液循环的通畅 通畅的血液循环通路是保证CRRT顺利进行的关键。CRRT 循环管路凝血是中断CRRT治疗的主要原因。护理：(1)采用前稀释法补充置换液。大量液体通过血液滤过器，可有效稀释体外循环血液，降低血液粘稠度，凝血机会相对减少，抗凝剂可延至每10 h使用1 次［3］；(2)严密监测静脉压、跨膜压(TMP)、滤器压(P-Filt)值是否升高，密切观察滤器内的血液颜色是否逐渐变暗及超滤率逐渐下降。不能确定滤器是否有凝血时，可用止血钳夹住动脉端，再用生理盐水快速冲洗滤器即可判断；(3)及时处理机器报警，报警时血泵停止运转，管道内血液长时间不流动则形成凝块，导致滤器堵塞；(4)抗凝剂的使用及护理，应根据每个患者的具体情况选用抗凝剂种类及其剂量。本组48例患者均应用低分子肝素钠(克赛)，首剂一般500~1000u/h，追加100~500 u/h,(根据患者凝血机制而定)。48例中4例出现了凝血现象，给予更换后继续治疗。
2.6 置换液管理 收集置换液时严格无菌操作，各环节连接口都必须用碘伏严格消毒，避免细菌污染。置换液应明确标识，以免与其他液体混淆。置换液在剩余100 ml 以下时即应更换，切勿使液体走空，否则平衡秤报警，置换液泵、超滤泵会停止运转，导致治疗过程自动停止。ACCURA机单独配有加温器，对于置换液温度的控制因人而异，应根据室内温度，患者体温情况调整。
2.7 严格无菌操作 插管处隔日换药1次，并随时观察管口处有无红肿、渗液等现象，并合理使用抗生素，防止感染。观察有无出血倾向，注意插管处有无渗血，患者皮肤黏膜有无出血点，大小便颜色及神志等变化。本组患者有1例置管处渗血，予沙袋压迫4 h渗血停止。
2.8 皮肤护理 由于患者病情危重，长期卧床，水肿和循环障碍，皮肤抵抗力和愈合力减低，弹性差，容易受损伤。行CRRT时患者活动受限，应每2~3 h协助其翻身，保持衣服、被褥干燥柔软，床单整洁。翻身时注意血管通路通畅。本组患者均无皮肤破损。
3 讨论
随着血液净化技术在临床上的广泛应用，CRRT的适应证从单纯治疗ARF发展到治疗SIRS,MODS等，临床上如急性重症胰腺炎、严重的复合性创伤、严重感染及大面积烧伤、有机磷农药中毒等患者，为多脏器衰竭的患者延长了抢救的时间，提高抢救成功率，设备齐全，技术简便、血液动力学稳定，值得临床推广应用。
参 考 文 献
［1］ 张传翠，庞旭峰.连续性肾替代治疗的护理体会齐鲁医学杂志,2002,17(4):352.
［2］ 祁华，陈小波，岳琴琴.连续性肾脏替代疗法治疗多器官功能眯碍综合症的疗效及护理.现代护理杂志，2003，9(4):272-273.
［3］ 张燕燕，杨非，王喻萍，等. 连续性肾脏替代疗法抗凝剂观察与护理.中日友好医院学报，2004，18(5):320.
