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【摘要】目的：观察静脉自控镇痛（PCIA）在晚期癌痛患者中的临床应用效果及不良反应。方法：选择诊断明确、三阶梯疗法欠佳的晚期癌痛患者50例，先建立静脉留置补液通道，采用负荷剂量（芬太尼 0.1 mg与吗啡2 mg混合液共5 ml）+持续剂量（0.001%芬太尼+0.01%吗啡+高乌甲素0.02%+格拉司琼0.006% mg混合液，2~3 ml/h）+PCA（1~2 ml/次，锁定时间15 min）行PCIA治疗；记录镇痛效果、用药量、生命体征、不良反应等。结果：PCIA对晚期癌痛治疗临床效果满意，呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应发生率较低。结论：PCIA应用于晚期癌痛患者镇痛效果满意，方法简便，不良反应少。
【关键词】静脉自控镇痛；晚期癌痛
文章编号：1009-5519（2008）23-3536-02 中图分类号：R5 文献标识码：A
晚期癌症患者中50%~70%在末期几周已不能口服用药，另外尚有部分三阶梯治疗效果不满意的剧烈癌痛患者，或伴有严重的不良反应，需要调整止痛方法。静脉自控镇痛（Patient Controlled Intravenous Analgesia，PCIA）可以适应癌痛患者对药物的个体差异并维持最低有效镇痛浓度，提高止痛效果，减少不良反应。本组对PCIA在晚期癌痛患者的临床应镇痛效果及不良反应进行了观察，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组患者50例，均为确诊的晚期癌痛患者，男32例、女18例，年龄37~71岁。其中胃癌16例、肺癌13例、食管癌10例、乳腺癌5例、直结肠癌4例、膀胱癌、卵巢癌各1例。其中有骨转移12例，腹腔内广泛转移15例。均为中重度疼痛，口服和肌注镇痛药效果不良患者，在应用三阶梯止痛疗法仍不能满意控制疼痛时使用。
1.2 方法：先建立静脉留置补液通道（如颈内静脉等大静脉），采用负荷剂量（芬太尼0.1 mg与吗啡2 mg混合液共5 ml）+持续剂量（0.001%芬太尼+0.01%吗啡+高乌甲素0.02%+格拉司琼0.006%混合液，2~3 ml/h）+PCA（1~2 ml/次，锁定时间15 min）行PCIA治疗，局部用3M敷贴覆盖，每3天换药1次。向家属、护理人员及患者具体讲明使用方法和注意事项，值班医师定期随访记录。
1.3 疼痛评估及疗效评定
1.3.1 疼痛疗效评估分为四级：0级治疗后疼痛完全消失；Ⅰ级轻度：疼痛较前明显减轻，睡眠基本不受影响，能正常生活；Ⅱ级中度：疼痛较前减轻，睡眠受干扰明显，需增加镇痛药；Ⅲ级重度：与治疗前相比无减轻，疼痛剧烈。有效率为0级+Ⅰ级比率。
1.3.2 不良反应：记录头晕、恶心呕吐、呼吸抑制、烦躁、腹胀、尿潴留、皮肤瘙痒等，并进行对症处理。
2 结果
本组患者共治疗5~33天，镇痛总有效率92.0%，其中0级32例，Ⅰ级14例，Ⅱ级4例，Ⅲ级0例。46例患者治疗后疼痛明显减轻，另外4例患者评分下降50%，治疗后大多数患者处于Ⅰ~Ⅱ级镇静状态，与治疗前比有明显改善。
不良反应：皮肤瘙痒9例占18%，均为轻度，给予抗阻胺类药治疗后消失。恶心呕吐6例占12%，给予格拉司琼治疗后消失；头晕3例占6%，便秘、尿潴留各1例，对症处理后缓解。本组病例未出现明显的呼吸抑制、导管脱落、感染等其他不良反应。由于存在个体差异，持续用药量及PCIA量不尽相同，部分患者随着镇痛时间的延长药量稍有逐渐增加的趋势。
３ 讨论
PCIA技术应用于晚期癌痛患者已成为当今癌痛治疗的一个重要措施。癌症可以病死，但不可以痛死。WHO疼痛和姑息治疗专家认为，晚期癌症患者惟一实现的治疗选择是止痛和姑息治疗[1]。晚期癌症患者约60%~90%伴有不同程度的疼痛，尤其是伴有多脏器转移时常有难以忍受的痛感，疼痛严重而治疗又十分棘手[2]，严重影响患者的生存质量。三阶梯疗法虽能使大多数患者疼痛缓解，但部分晚期顽固性癌痛患者疗效往往不满意。患者PCIA在晚期癌痛综合治疗中有重要作用，PCIA模式可以随时调整体内药物浓度，有效解决个体差异的问题，能达到稳定有效的镇痛。阿强片类药物用于晚期癌痛患者镇痛效果确切，但个体差异大及长期用药可产生耐药，本方法采用多种药物按适当的比例配伍，芬太尼、吗啡和高乌甲素三者有协同作用，芬太尼和吗啡能直接作用中枢神经系统阿片受体起镇痛作用，高乌甲素为非依赖性镇痛药，具有较强的镇痛作用，此外还有降温、解热和抗炎消肿作用，无依赖性和体内蓄积，能明显减少阿片类药物的用量。格拉司琼为高选择性5-HT3受体拮抗剂，能有效预防吗啡和芬太尼等引起的恶心呕吐等不良反应，并改善镇痛效果。
PCIA治疗必须严格管理，需要注意以下问题：（1）PCIA时不良反应发生率低，但仍应加强监测和及时处理；（2）加强防护，防止留置导管脱落、管道扭折、接头松脱等，严格遵守无菌操作，防止穿刺点感染；（3）熟练PCIA有关设置，根据患者个体差异及时调整有效药物浓度；（4）由于患者长期口服阿片类药物，个体对其敏感度差异极大，而且晚期癌症者普遍出现恶病质、重要器官衰竭等，随时有死亡危险。因此，用药量应从小剂量开始，PCIA期间特别是合用麻醉镇痛药时要密切观察病情，当患者全身衰竭时要及时停药并告之家属，避免因家属误解而产生不必要的纠纷。
经过我们的临床观察表明，PCIA正确使用及严格管理用于晚期癌痛患者，镇痛效果确切，方便简单，不良反应少，可以明显提高生存质量。
参考文献：
[1] 王 昆.癌性痛治疗中恐惧阿片“成瘾性”问题的分析[J].中国疼痛医学杂志，2001，7：204.
[2] 赵 俊，李树人，宋文阁.疼痛诊断治疗学[M].第一版，郑州：河南医科大学出版社，1999.915.
[3] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2003.2660.
收稿日期：2008-07-18
