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关键词 胆道手术 意外出血 止血�� 术中意外出血是胆道手术最常见的并发症,此时术者如盲目钳夹止血,就可能钳夹到肝动脉或胆总管,若再企图用线结扎或缝扎,虽然可能止住出血点,但其后果有二:①夹住的肝动脉与胆总管在打结时滑出结外,幸运地逃脱损伤,但是没有达到止血的目的｡②肝动脉或门静脉不幸被止血钳夹破,则出血更多;不幸被结扎,则术后2~3天患者可出现梗阻性黄疸或肝功能衰竭｡�
出血原因很多,常见的是胆囊动脉尚未暴露清楚,因牵引胆囊体或胆囊管而扯断该动脉;或者是胆囊动脉起源部位稍有异常,解剖时未发现而误剪断;或者是肝脏因胆管炎而充血,导致门静脉系统的小静脉怒张,在游离粘连时撕断较大的静脉,这些术中意外出血如能正确处理则可避免不良后果｡动脉走行与分布形式可能是发生损伤的原因,然而不慎出血就认为是血管的异常是不对的,因肝动脉分支与走行变异很多,像教科书中描述的典型分布只占半数,术前不可能用动脉造影来了解血管的变异,只能在术中采取细微谨慎的操作以防失误｡�出血不多,但是不止,温盐水纱布压迫即可止住;如出血多,压迫不能止血,纱布取出就又布满视野,术者可以用食指伸到小网膜囊孔中,拇指在肝十二指肠韧带的前方,捏着肝十二指肠韧带内的全部血管与胆管即可止血｡然后移开拇指观察寻找出血点,看清出血点再做妥善处理,一般是不会再造成严重损伤的｡�
1 寻找出血源�
术中大出血时,关键是找到出血的来源,其主要包括有以下几种情况:�
1.1 肝固有动脉 可能靠右,走行于胆囊管与胆囊颈的后面｡也可能跨行于肝､胆总管的前面;解剖胆囊颈､胆囊管时遇到它,不慎损伤或剪断｡所以在胆囊管前面或胆囊三角中发现较粗的动脉,在未判明走行方向之前,均不可以钳夹与结扎｡在逆行切除胆囊时,解剖出胆囊管只过线结扎,暂不要切断｡�
1.2 胆囊动脉 当其位于胆囊管的前方､干短,有两根等情况时,都可能导致术中意外出血｡所以在解剖时应注意:①切开肝十二指肠韧带前面的浆膜时,注意有无横过其下的血管｡②不要过分牵拉胆囊体或壶腹｡③壶腹壁若粘连很紧,可放弃一小部分壶腹于原位,对该处粘膜用石炭酸涂拭或电力烧灼｡④双胆囊动脉并不少见,一般一支在壶腹部一侧,则另一支通常在对应侧｡�
1.3 肝门移位及门静脉主干位置变异 由于一侧肝管开口狭窄可导致肝脏纤维化萎缩,对侧肝代偿性肥大,导致位置变异｡因此在切开胆总管前必须诊断性穿刺鉴别以免意外发生｡�
2 止血�
2.1 胆囊动脉出血 必须在胆囊系膜中寻出胆囊动脉的残端;若残端短,钳夹困难,就必须解剖右肝动脉或肝固有动脉｡如胆囊动脉的根部扯断,则须缝合止血｡�
2.2 肝固有动脉出血 损伤可能是侧壁破口,也可能横断｡可以缝合或端端吻合,以恢复肝的供血｡�
2.3 右肝动脉出血 因其口径较小,修补吻合都比较困难,被迫予以结扎｡结扎后必须以大量抗生素及护肝治疗｡�
2.4 术中胆管出血 出血量不多,用温盐水冲洗可以止血;如果量多､鲜红,应停止胆管内的操作,以纱布沾稀释的肾上腺液填塞于胆总管内腔,加压等待,出血常能自止｡若上述方法仍无效,可考虑结扎左肝或右肝动脉以止血｡�
2.5 术中创面广泛出血 应尽量简化手术,或终止手术,改变手术方案｡对广泛出血的创面,首先用热盐水纱垫压迫,每隔3~5分钟更换一次｡移动纱布垫时,勿擦拭创面,同时输新鲜全血｡必要时给纤维蛋白原或凝血酶复合物以及其他凝血药物｡
