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摘要： 目的：研究螺旋CT 及三维重建技术在髁突骨折中的诊断价值和对治疗的指导作用 。方法：对87 例113 侧髁突骨折通过三维螺旋CT 技术进行扫描检查。结果：螺旋CT 及三 维重建技术可以确诊髁突骨折并明确骨折的部位、旋转、方向、移位情况等，对治疗方法和 手术方案的选择有重要的参考意义。结论：螺旋CT 及三维重建技术能全面而直观地显示髁 突骨折的情况，对髁突骨折的诊断、治疗方案的确定和疗效的评价有重要作用。
关键词：髁突骨折;螺旋CT;三维重建
中图分类号： R683；R445.3 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0506-02
目前对髁突骨折的辅助检查手段主要为X线平片和曲面全景断层片等，由于颌面骨与颅底骨 骼广泛重叠，上述检查方法的结果多表现为骨骼的重叠影像，髁突影像的清晰度差，难以了 解髁突骨折的细节性问题，常引起误诊和漏诊。有鉴于此，本研究采用螺旋CT 及三维重建 技术应用于髁突骨折，以探讨螺旋CT及三维重建技术在髁突骨折诊治中的临床应用。
1 材料与方法
1. 1 临床资料
所有资料来源于2004年11月至2007年10月本院创伤整形外科住院患者，共 87例，其中男性68例，女性19例，平均年龄29.4岁。本研究病例中双侧髁突骨折为26例，单 侧髁突骨折61例。共有髁突骨折113 侧。
1.2 扫描与重建方法
全部病例采用GE Lightspeed 16-PRO CT行Spiral方式扫描，层厚5m m，电压为120 Kv，电流为210 mA，采用ADW4.2-03软件进行编辑分析。在获取二维图像的 基 础上应用表面遮盖显示法（surface shaped display，SSD）进行图像处理，如果对于 已经怀疑有髁突的骨折，可以应用勾画删除技术对图像进行切割删除处理，以单独显示髁突 骨折的部位、移位、方向、旋转等细节情况。
1.3 病例资料
87例全部行颌骨全景X线平片和16层螺旋CT检查，X线平片诊断骨折者58例，可疑者29例；CT 诊断骨折者87例，其中高位内囊骨折20例(22侧)，其他型骨折67例(91侧)。
2 结果
在全部病例中，螺旋CT 三维重建均清楚直观地显示了髁突骨折的部位、方向、移位方向及 其与周围解剖结构的空间关系，为患者治疗方法的选择、手术方案的确定提供了充分的依据 。20例（22侧）CT诊断为高位囊内骨折，其他67 例（91 侧）髁突采用切开复 位内固定技术进行了治疗，均获得解剖复位，采用小型接骨板进行内固定。术后患者面容和 咬牙合关系恢复满意。应用勾画删除技术 可单独清楚显示下颌骨髁突骨折移位的部位、方向 和程度以及旋转的情况。其图像立体直观，能提供细节化信息，给医师提供了良好的参考价 值，使医师准确制订合理的手术方案，有效的避免了误诊、漏诊的发生。
3 讨论
CT（computed tomography）全称计算机断层扫描显像，采用X 线对人体作体层扫描，通过 电子计算机处理，测得体内不同层面的影像；除了可以横断面观察病变外，还可以从冠状面 、矢状面观察诊断人体内部疾病。
螺旋扫描（spiral CT scan，helical CT scan）又称容积扫描（volumetric CT scan）， 是指采用滑环技术，在扫描过程中X线球管和探测器连续�360度旋转，球管连续产生X 线 ，数 据采集也连续进行；与此同时，患者随检查床沿纵轴方向连续恒速移动通过扫描架，导致X线束以螺旋形方式穿过患者。与常规CT相比，螺旋扫描有一定优点，一是扫描速度快，可进行连续快速扫描成像，大多数检查能够在患者一次闭气的时间内完成，这样可减少呼吸伪影 ，避免小病灶因呼吸移动而漏诊，同时缩短危重患者的检查时间。二是获取容积数据， 可重建出高质量的多轴面图像和三维立体图像。
三维重建技术是指应用计算机软件，在特定的工作站上，将螺旋CT 连续螺旋横断扫描所获 得的容积数据进行后处理，重建出直观的立体图像。表面遮盖显示法是一种较成熟和常用的 三维重建技术，该技术通过计算被观察物体的表面所有相关像素的最高和最低CT 值，并保 留其影像，而超出限定CT 值阈值的像素被当作透明处理后而重组成三维图像。此技术空间 立体感强，解剖关系清晰，有利于病灶的定位。尤其适合于骨骼表面三维重建，重建图像与骨骼标本外观极为相似。骨表面三维重建CT 对于复杂部位的骨折，可准确显示骨折 部位的解剖结构关系。三维重建可以用来制订术前的重建计划和核实术后关节表面的重建情 况以及植入体的位置，评价手术治疗效果［1，2］。
髁突骨折是口腔颌面外科的常见病和多发病，常见的致伤原因有交通事故、坠跌、击打等多 种原因，不同的致伤力、方向、性质导致髁突骨折的严重程度、方向、部位、移位程度等差 异较大。按照方向可以分为水平、斜行、矢状和冠状骨折；按照部位可以分为高位骨折、中 位骨折、低位骨折；根据移位情况可分为移位骨折和非移位骨折；根据骨折程度又可分为完 全骨折和不完全骨折（青枝骨折）。髁突骨折应根据其具体情况选用不同的治疗方法，故明 确骨折部位、方向、移位程度等细节的诊断对于选择治疗方案有重要参考意义。目前， 临床 上对髁突骨折主要采用后前位头颅平片、曲面断层全景片等检查方法，由于髁突处于临近骨 结构如外耳道、乳突、颈椎、茎突的包围中，X 线片和体层检查难以避开髁突周围的骨结构 的重叠影像，不大容易清楚显示髁突骨折碎骨片的位置、方向、旋转 ，容易出现漏诊和误诊。临床结果显示螺旋CT 及三维重建的检查结果在诊断、敏 感性、特异性上均高于全景片的检查，尤其是儿童［3］。
因此，笔者采用螺旋CT 及三维重建技术应用于髁突骨折的临床诊治中，探讨其效 果及对治疗的参考作用。本研究的结果显示，螺旋CT及三维重建技术能清晰地显示髁突骨折 的部位、方向和骨折段移位情况及其与周围解剖结构的毗邻关系，对治疗方法和手术方案的 确定具有重要的参考意义和指导价值。尤其是复杂的髁突骨折，例如髁突矢状骨折，X线 平片等常规检查难以明确诊断；低位髁突骨折移位程度在平片和全景片上常不能准确判断； 中位髁突骨折和关节囊内骨折在全景和平片上多为模糊的重叠影像；上述情况通过螺旋CT和三维重建检查均可确诊。此外，螺旋CT 及三维重建的扫描时间较短，年龄小的患者和危 重患者也可以耐受，配合检查，同时受照的剂量小，对患者的损害也比较小。患者可以仰卧 扫描，伴有身体其他疾病的患者也可以进行检查。
髁突骨折具有解剖尺寸较小、周围毗邻结构多等特点，因此，在髁突骨折诊治过程中应 用螺旋CT及三维重建要注意以下事项：①检查前准备：螺旋CT 及三维重建采用X 线扫 描，因此应注意去除可能引起X 线阻射的器物，如可摘义齿、填塞的碘仿纱条、眼镜等 。②扫描部位及范围：应清楚地写明扫描部位及范围，为检查医师提供充分参考。一般 来说，颌面部骨折应该从发际平面到舌骨平面，以充分了解颧骨、颧弓、眶区、上颌骨、下 颌骨的情况，以免漏诊的发生。对于单纯髁突骨折，也可选择从眶上缘平面到下颌骨下缘平 面。此外，还应采用冠状位、矢状位和水平位结合，其中冠状位对髁突骨折段移位情况，尤 其是髁突矢状骨折有清晰的显示，对儿童的髁突骨折冠状位检查应作为常规［2］ ，是髁 突骨折进行CT 检查的重要组成部分。③层次厚度：由于髁突解剖尺寸小，且部分骨折段可 能没有移位，因此一定要采用薄层扫描，本研究采用1mm作为扫描厚度，结果表明可以扫 描厚度为1mm可保证获得清晰的影像，满足临床需要。④读片要点：应结合二维CT 图像和 三维重建图像进行全面读片。根据笔者经验，二维CT 图像可以避免毗邻解剖结构的干扰 ，清晰地显示髁突骨折的细节信息，但缺乏髁突骨折的整体信息；由于髁突骨折的复杂性， 即使是有经验的医师也难以通过平面的图像对复杂骨折的部位、范围和方向以及移位程度 作出一个比较准确的判断。同时不同个人的立体想象能力不同，对于骨折的诊断就会产生 不一致的观点，有可能有很大的分歧。三维重建技术通过旋转和切割可以从不同的方位和角 度进行显示，骨折的断端移位也可以显示得立体直观，补充了二维CT每个单一体位扫描存 在的不足［4］，便于临床医师直观地了解骨折的情况，减少分歧，制订合理的治疗 计划；且有助于医生向患者解释病情。三维重建技术虽然有很多的优点，但是还不能完全代替普通的二 维CT 图像，三维图像存在骨伪影，特别是筛骨及乳突气房区域，称为假孔，使细微的骨折 改变，轻微的移位难以分辨，有时反而在二维图象上能够反映出来。因此，在临床工作中 ，医师应二者兼重，避免只偏重任何一方面。
参考文献：
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［4］ 方一鸣，谷志远，陈建伟，等. 髁突矢状骨折的影像学特征及临床分析［ J］. 中华口腔医学杂志，2001，36: 250-252 .
(收稿日期： 2008-03-11)
［责任编辑 高莉丽 邓德灵］
