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【摘要】 目的 利用头盆环缓慢牵引的作用，将难以治疗的大龄僵硬性脊柱侧凸变成容易治疗的轻中度脊柱侧凸，再根据具体情况，行矫形加内固定术。方法 以髂前上棘上2～4 cm为进针点，以髂后上棘稍偏内约0．5 cm为出针点，在骨盆上穿2根4 mm的骨园针，连接盆环，用4根螺丝钉将头环固定在颅骨板外层，接上4条力柱作为支撑棍，平均每天撑高0．2～0．3 cm。结果 通过30～65 d的缓慢牵引，43例重度大龄僵硬性脊柱侧凸患者除1例神经纤维瘤病牵引无明显效果外，其余42例均增高4～9 cm，平均每例增高6．1 cm，脊柱畸形明显改善。结论 应用头盆环持续缓慢地撑开牵引，既可避免脊髓不可逆损伤，又能取得单纯内固定矫形所无法取得的疗效。
【关键词】头盆环；大龄；僵硬；脊柱侧凸
对于大龄的重度僵硬性脊柱侧凸，无论是国产还是进口内固定矫形系统，都无法取得满意疗效，且一次性矫正角度过大，有发生脊髓损伤导致截瘫的可能。我们在总结多年临床经验，设计出头盆环牵引治疗大龄僵硬性脊柱侧凸的方法。头盆环牵引的原理是将安装在头部的头环及安装在骨盆的盆环作为两端着力点，利用四根带螺纹的支撑棍来进行缓慢牵开，逐渐将弯曲的脊柱牵直，然后轻松地进行内支撑内固定手术，这种方法能化大手术为小手术，大大简化了手术程序和增加了手术的安全性。自1996年以来，我们共收治此类患者43例，通过头盆环持续、缓慢地撑开牵引，既避免了脊髓不可逆损伤，又取得了单纯内固定矫形所无法取得的疗效，现报告如下。
1 临床资料
本组患者共43例，其中男38例，女5例；年龄21～35岁，平均28．5岁；头盆环牵引后采用单纯哈氏分离棒11例，采用分叉棍24例，采用钩钉棒系统内固定7例，因牵引无效而放弃治疗1例。胸弯最大108°Cobbs，平均79．4°Cobbs；腰弯最大103°Cobbs，平均77．3°Cobbs。
2 方法
施行头盆环牵引治疗大龄僵硬性脊柱侧凸手术，首先要进行垂直悬吊。用颌枕吊带套在患者的头部。通过绳索作垂直牵引，使患者两脚离地，每天8～10次，每次5～10 min，经1周的垂直悬吊牵引，证实患者无禁忌证(脊髓纵裂)存在，再接着改用头盆环牵引。头盆环支撑装置安装：应根据患者头径的大小选择合适的头环，固定在最大头径的下方。局部麻醉下分别将4枚螺丝钉固定在眉弓外1/3和耳廓后上方，前后对角交替拧紧螺丝钉。安装骨盆环，要了解有无骨盆倾斜，触摸髂骨的发育情况。进针点一般在髂前上棘外上2～4 cm，尽量使进、出针点在一个水平线上，这样安装的盆环不会倾斜，牵引负重也有力。装好头环和盆环后，让患者回病房休息1～2 d后，再装4根支撑柱，使头保持中立位，不要有旋转、侧屈、后伸及前屈，使颈前后受力均匀，能耐受的牵引力也最大。以后每天调节螺丝，缓慢地撑开牵引，平均每天撑高0．2～0．3 cm，注意观察患者有无不适表现。
3 结果
3．1 胸弯平均矫正度数及矫正率 胸弯矫正度数最大69 Cobbs，平均42．95 Cobbs，平均矫正率为54．1%。
3．2 腰弯平均矫正度数及矫正率 腰弯矫正度数最大62 Cobbs，平均9．65 Cobbs，平均矫正率为51．3%。
3．3 平均增加身高 最大增加身高数为9 cm，平均增加身高数为6．1 cm。
3．4 本组43例中，单纯哈氏棒内固定有1例出现断棒，2例在挂钩部位发生胸椎下关节突的压缩或骨折；分叉棍组有1例出现断棒，无胸椎下关节突的压缩或骨折。以上6例均重新手术予以分叉棍撑开，再次手术后效果好。
1例神经纤维瘤病因牵引无明显效果而放弃治疗。
3．5 本组43例病例中无一例出现截瘫等脊髓损伤症状。
4 讨论
4．1 对于大龄僵硬性脊柱侧凸畸形，单纯内固定矫形无法取得满意的疗效，且容易发生脊髓的不可逆损伤。应用头盆环持续、缓慢地撑开牵引，因为每天只平均撑高0．2～0．3 cm，脊髓对缓慢牵张逐渐适应，可避免发生不可逆损伤，又能取得单纯内固定矫形所无法取得的疗效。
4．2 头盆环牵引装置构造简单，造价低廉，使用操作也容易掌握，但为何在矫形外科中没能够得到广泛应用？主要原因是由于一般骨科医生认为骨盆穿针技术的难度较大，怕出现损伤肠管、神经和血管等严重并发症，不敢轻易开展此类手术。我们的经验是：取患者侧卧位，取髂前上棘水平以上2～4 cm处为进针点，取髂后上棘稍偏内约0．5 cm为出针点，用龙胆紫分别作出标志。绷紧进针点皮肤，用2枚硬外穿刺针分别沿髂骨内侧缘及外侧缘插入，为导针进针方向提供参考。在2枚硬外穿刺针中间略偏髂嵴外缘的部位进针，进针方向朝着髂后上棘预定出针的部位，锤击导针直至穿出骨皮质达到皮下，利用导针尾部的手柄将导针慢慢旋转拔出，再沿着导针的方向将骨园针打入，自髂后上棘穿出皮肤。其实骨盆穿针技术并没有一些书本描述的那么困难，只要严格按照上述操作规程去做，并不会出现严重并发症。
4．3 头盆环没有得到广泛应用的另一个重要原因是患者及家属对头盆环牵引缺乏认识，错误认为头盆环治疗非常痛苦，不敢接受头盆环牵引。我们利用头盆环患者的生活录象及幻灯片打消患者及家属的顾虑，并让他们进入病房，接触正在接收头盆环治疗的患者，病房越多头盆环的患者，就越容易做工作。
4．4 头盆环牵引一般每天撑开平均0．2～0．3 cm，牵开的速度应先快后慢，待患者牵引达到一定程度后，颈部的肌肉因牵拉而绷得紧张，这时就应该减慢牵引速度，每天只能撑开0．1～0．2 cm。如果患者感到颈部不适、吞咽不便、语言不清时，则为过牵表现，应立即减少牵引的高度，让患者休息数日，症状有缓解后再继续牵引。
4．5 在头盆环牵引过程中，有可能出现颅神经及臂丛神经受累的并发症，如舌下神经受累出现舌尖偏斜、喝水呛咳；迷走神经受累出现恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难等；外展神经受累出现斜；如出现上肢的麻木、放射性疼痛及肌无力等症状，则表明有臂丛神经的过度牵拉。只要及时发现、即时放松牵引，一般几天就可恢复正常，可再继续进行牵引。再牵引后又出现上述症状，则需及时退回1～2 cm，休息数日，待患者完全恢复正常后，仍可继续牵引，如症状又反复出现，则已达到牵引治疗的最大限度，要停止牵引，待患者完全恢复正常后准备内固定手术。
4．6 我们自己设计制作的头盆环用骨水泥替代繁琐的接头，安装简单，重量轻，患者术后可行走自如。重度僵硬性脊柱侧弯患者均有不同程度的心肺压迫，利用头盆环的缓慢牵引，可改善患者的心肺功能，提高患者的生命质量。治疗过程中鼓励接受头盆环患者参加适当的院内户外活动，内固定术后患者也可早期带头盆环下床活动，避免长期卧床所致的各种并发症。
参考文献
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