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【摘要】 通过对比分析年龄对于药物吸收、分布、代谢、排泄的影响,找出小儿与老人在用药上的相关性,借鉴儿科医生的思路更加理性的制定老年人个性化的药物治疗方案,有助于减少药物的毒性反应。为全科门诊医师用药(小儿与老人用药是全科门诊的难点)提供更加清晰的思路。
【关键词】 小儿;老人;用药特点
【Abstract】 By comparing the analysis of the impact caused by age against drug absorption, distribution, metabolism and excretion, this work aims to identify the relevance of medication on children and elderly people, taking ideas of pediatrician, developing a more rational, personalized drug treatment program for elderly people, then reduce drug toxicity.The work will provide a clearer way of thinking about medication for children and elderly people, which is one difficulty for outpatient clinics, for general outpatient doctors.
【Key words】 Children; Elderly people; Medication features
小儿与老人的脏器功能均有不完善性,小儿因器官功能的成熟有待完善而随年龄增长不断变化,老人随着年龄增加各脏器功能逐渐退化,虽然生理特点不同,但对药物的体内蓄积、毒性反应不近相同,无论是发育不完善,还是老化所致功能减退,都对临床用药提出更高的要求,必须了解药物治疗的特殊性,才有可能制定个性化的、更加完善的治疗方案。
1 年龄对药物胃肠道吸收的影响
在口服用药时应考虑以下因素:新生儿的胃液分泌、肠蠕动和胆汁分泌功能均较婴儿或儿童低下,胃排空时间较短;婴儿和儿童胃液分泌、肠蠕动和胆汁分泌功能正常,胃排空时间增加。尽管这些脏器的功能、容量有一个逐渐成熟的过程,新生儿与小婴儿对大多数口服用药的总的生物利用度还是很好的。因此,不论什么时间,如有可能均应首选口服途径。
老年人恰恰相反,胃液分泌、肠蠕动和胆汁分泌功能均下降,胃排空时间延长。但是,绝大多数药物服用后是通过简单扩展的方式被吸收的。尽管老年人有胃肠活动减弱、胃分泌减少、胃肠血流下降等因素的存在。然而,对被动扩散方式吸收的药物来说,则几乎无影响。例如磺胺甲恶唑(SMZ)吸收。但胃液pH增高,可使一些药物的离子化和溶解度发生变化而影响吸收,例如:巴氨西林和头孢呋辛酯等的吸收。
2 年龄对药物代谢的影响
药物代谢的主要器官是肝脏,肾、小肠、肺、肾上腺、血液(磷酸酶、脂酶)和皮肤(也可能代谢某些药物)。肝脏代谢药物的酶系统有肝微粒体酶,主要参与氧化、还原、水解等过程。另一类为葡萄糖醛酸转移酶,参与经氧化、还原、水解代谢后的产物与葡萄糖醛酸的进一步结合,使其成为水溶性代谢产物,以便排出体外。在这些氧化酶系统中,对细胞色素P450系统已进行了大量深入的研究。出生时药物氧化酶浓度与成人肝相似,但酶活性较低。在新生儿期依靠氧化途径代谢的药物其体内清除率常较低;出生后,肝细胞色素P450单氧化酶系统成熟迅速,约在6月龄达到甚至超过成人的代谢活性值。实验证明,肝脏微粒体细胞色素P450酶的生成与活性随增龄而降低,所以,老年人对于药物的代谢能力下降。使得某些药物不易转化成水溶性的代谢产物排除体外。一个65岁的老人,其肝脏血流量只相当于25岁年轻人的1/2。肝功能的减退不仅使白蛋白的合成减少而影响药物的分布,同时影响药物的代谢。很多药物是通过肝脏转化成水溶性化合物后经肾脏排泄的。老年人由于肝组织缩小,局部血流量减少,脂褐质、胶原和弹性蛋白储量增加、酶的合成减少、活性下降,药物的转化速度就减慢,半衰期延长。毒性反应加剧。例如氯霉素、利福平、异烟肼等药物。
3 年龄对药物分布的影响
一些药物的分布在早产儿和足月儿之间或新生儿与婴儿、儿童、成人之间存在明显差异。体内水分的含量和分布差异是不同年龄组之间药物分布差异的主要原因;药物与血浆蛋白结合的程度直接影响药物的分布特征。只有游离的药物才可能从血管内分布至其他体液和组织,并与受体结合、发挥作用。血浆中重要的药物结合蛋白质浓度受年龄、营养状况和疾病的影响。婴儿期血清白蛋白、总蛋白浓度均较低,10～12月达成人水平。
由于老年人的无脂肪组织和全身水分减少和相对减少,可使水溶性药物的分布减低,脂溶性药物则升高。随着年龄的增长,血中蛋白质浓度逐渐降低,抗微生物药物蛋白结合率随之降低,相应的血及组织中抗微生物药物的游离浓度升高,从而药物效应增强,因为只有游离性药物才具有药理活性。因此,对蛋白结合率高的药物影响尤为明显。此外,由于老年人心输出量降低及局部血流量减少,亦可影响药物的分布。
4 年龄对药物排泄的影响
每个单位时间内肾小球滤过的药物量取决于肾小球滤过率、肾血流量和血浆蛋白结合率。药物滤过量蛋白结合率呈负相关,只有游离药物可能由肾小球滤过和排泄,肾血流量变化很大,出生时平均12 ml/min,约5～12月龄时达成人水平。足月婴儿肾小球滤过率出生时约2～4 ml/min,2～3 d时增加至约8～20 ml/min,约3～5月时达成人水平。在34周胎龄前,肾小球滤过率明显低下并增加缓慢。
老年人的肾单元随增龄而减少,肾小球的滤过率及肾血流量均减少50%左右,80岁以上老年人的肾单元仅为青年人的1/3,肌酐清除率降至青壮年的1/3以下,使药物的排泄受到限制。肾脏是许多抗微生物药物的排泄器官。老年人肾脏有不同程度萎缩,肾动脉亦有硬化,有血流量减少,肾小球滤过率、肾小管清除率,尿浓缩功能和排酸能力减退。因此,老年人对主要经肾排泄的抗菌药,例如青霉素类、庆大霉素、头孢菌素类、妥布霉素、万古霉素、甲硝唑等的清除较慢,血药浓度增高。应根据肾功能情况调整剂量和给药间期。由于老年人的肌肉组织减少,产生的肌酐量也青轻年人少,因此,宜以肾小球滤过率或肌酐清除率作为肾功能的标准。
此外,由于代谢产物的排泄在早产儿和足月儿相对较慢,对大婴儿、儿童或成人并不重要的代谢产物蓄积现象在早产儿和足月儿就可能发生。如茶碱甲基化成为咖啡因,后者在成人较易经代谢或通过肾脏排泄,但在早产儿因肝酶不成熟,不易使其代谢;同时肾脏排泄又较缓慢,结果易引起咖啡因明显蓄积和毒性反应。而老年人由于肝酶活性的降低,肾血流量的减少及肾小球滤过率的下降同样会引起药物蓄积和毒性反应。据报道11～60岁各组抗菌药物的不良反应发生率为2.1%～2.8%,而61～80岁各组达3.6%～4.8%。另外,老年人体内水分和肌肉组织逐渐减少,脂肪相对增加,这会引起药物分布的变化,如亲脂性药物巴比妥、地西泮(安定)等,可能在脂肪组织内蓄积,产生持久作用。因而,氨基比林、保泰松、苯妥英钠,巴比妥、四环素等药物在老年人血液和组织中浓度增加,半衰期延长20%～50%。有的药物如地西泮等半衰期,老年人比青壮年延长4～5倍。这些是老年人对药物的敏感性增强和易发生毒性反应的重要原因。
老年人由于各重要器官功能逐渐衰退,对药物的吸收、排泄、代谢、分布及其作用与青壮年迥然不同。通过上述对比笔者发现小儿与老年人脏器功能或不完善或减退,更易对药物发生过敏、毒性反应,因此在临床上对这些特殊人群用药不妨采用儿科医生的某些思路,用个体化的给药方法,如标准体重给药法、治疗药物监测、药效学方法、双向个体化和基因检测等;老人用药宜从小剂量开始,然后逐渐达到个体的最适用量,一般主张普通成人量的2/3或3/4。不以常规对成人的用药来制定老年人个体化的药物剂量;对小儿慎用或禁用的药物在老人用药时同样慎用或禁用。如小儿不宜使用的肾毒性、耳毒性药物老年人同样注意避免使用。个体化是合理用药的核心,可以提高治愈速度、缩短住院时间、提高治愈率、减少药物消耗,在防治感染性疾病中意义重大。
参 考 文 献
[1] 沈晓明.临床儿科学.人民卫生出版社,2005:37-39.
[2] 吴晓球.实用内科医师处方手册.科学技术文献出版社,2005:66-69.
