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【关键词】 变异型心绞痛;ST-T改变;伪性改善 变异型心绞痛发作时多引起暂时性ST段抬高并常伴有高耸T波和对应导联的ST段下移。近年来,有关专著虽曾提及变异型心绞痛发作时可能引起ST-T改变的伪性改善,但是对ST-T改变的伪性改善是心肌缺血加重的表现,甚至可能是心肌梗死(MI)的先兆,仍缺乏足够的认识。现将本院见到的变异型心绞痛发作时ST-T改变伪性改善3例报告如下。
1 临床资料
例1,患者女,55岁,于2004年3月9日以“阵发性胸闷气短1年加重1 d”为主诉入院,心电图示STⅡ、Ⅲ、AVF水平下移0.05 mV;TⅡ、Ⅲ、AVF倒置,给予静滴欣康等治疗。次日03:00时患者无诱因自觉心前区闷痛,伴大汗,心电图示原下移ST段恢复至正常,倒置T波转直立呈正常图型。给予患者实施冠状动脉造影示正常,对症治疗后治愈出院。
例2,患者男,60岁,于2006年11月7日因间歇性胸骨后疼痛10 d入院,心电图示V4~6ST段呈下斜型下移达0.05～0.1 mV;TV�4倒置,TV�5负正双向,TV�6低平,给予静滴欣康等治疗。2 d后 05:00时又发胸骨后疼痛,且逐渐加重,心电图示ST V�4水平下移0.05 mV,其余转为正常,经静滴硝酸甘油0.5 h后缓解。14 h后出现AMI,给予溶栓治疗后治愈出院 。
例3,患者男, 63岁,于2007年10月26日以“阵发性胸闷心悸2年加重8 h”为主诉入院,查心电图示STⅡ、Ⅲ、AVF水平下移0.075 mV,TⅡ、Ⅲ、AVF、V�5 、V�6呈负正双相。次日02:00患者感觉心前区憋闷,有濒死感,复查心电图示ST段恢复0.03 mV,T波转为正常。给予实施冠状动脉造影示右冠脉90%狭窄,下一枚支架后治愈出院。
2 讨论
这3例心绞痛发作频繁,发作时胸骨后闷痛剧烈,持续时间长,有时不易被硝酸甘油缓解,ST-T伪性改善在变异型心绞痛时出现,疼痛停止后消失。变异型心绞痛的发病,可以单纯由冠状动脉痉挛所引起,亦可能在原有冠状动脉粥样硬化的基础上产生痉挛所致。我们发现有伪性改善者,提示病变广泛而严重,预后不佳[1];如果以后发生心肌梗死,其部位往往是心绞痛发作时ST段抬高的部位,是心肌梗死的一种前期病变。此种心电图改变的机理大概是[2]:患者原有心内膜下缺血,当某种原因引起冠状动脉痉挛狭窄,血供骤然减少,使缺血区域从心内膜下向心外膜扩展,导致外膜层心肌的严重损伤,心电图表现高耸T波及ST段抬高。此种心电图表现,纠正或中和了原异常图形,也就是说,当该高耸T波振幅与原倒置T波振幅之代数和为正值时,即形成正向T波;ST段由下移变抬高至等电位线的机理也是如此。另外心肌严重缺血缺氧导致局限性心肌细胞损伤,钾离子释放造成的暂时性高血钾,也可形成高耸T波。
由于在变异型心绞痛时原异常ST-T改变正常化容易给人以缺血改善的假象和安全感,从而丧失警惕。因此在临床上,当冠心病患者心电图表现ST-T正常,而自觉症状加重时警惕ST-T改变伪性改善的可能,特别是老年人,变异型心绞痛患者要密切观察心电图和心肌酶谱的变化,必要时作心电监护,以便抓住时机,给予有效治疗,避免心肌梗死的发生。
参 考 文 献
[1] 都本洁.实用心血管病学.科学出版社,2000:334.
[2] 陈清霞,周红.心绞痛患者ST-T伪性改善及临床意义.临床医学,1998,18(4):30-31.
