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[摘要] 目的:探讨胃切除术后功能性胃排空障碍的临床表现和治疗方法。方法:回顾性分析2000～2008年进行胃切除术后发生功能性胃排空障碍的15例患者的临床资料。结果:15例患者均经非手术治疗,其中2周内恢复者8例,3周内恢复者6例,另外1例临床表现严重者也在第4周内恢复。结论:胃切除术后引起功能性胃排空障碍的因素有多种,常规的诊断方法有消化道造影及胃镜检查,严格非手术治疗,适当运用甲氧氯普胺和胃动力药物配合治疗,宜可辅以针灸治疗,经过治疗后患者均可收到较好的疗效,避免了再次手术。
[关键词] 胃切除术;功能性胃排空障碍;保守治疗
[中图分类号] R656.6+1[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)06(c)-164-02
功能性胃排空障碍(functionaldelayedgastric emptying,FDGE)是指腹部手术以后,特别是胃大部切除术后继发的非机械梗阻引起的胃排空障碍,又称胃瘫、术后胃无张力症等,是胃切除术后常见的并发症之一。对于功能性胃排空障碍,原则上坚持非手术治疗,患者一般经过治疗后可治愈,避免了再次手术治疗,一者减轻了患者的病痛,二者可减轻患者的经济负担[1]。本文15例胃切除术后功能性胃排空障碍患者经非手术治疗后均获痊愈,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2000～2008年共施行胃切除术232例,其中15例发生功能性胃排空障碍,发生率为6.5%,其中,男8例,女7例。患者年龄45～70岁,平均60岁。15例患者中,原发性疾病:胃溃疡4例,十二指肠溃疡3例,胃穿孔2例,胃窦癌2例,胃窦恶性间质瘤1例,急性重型胰腺炎1例,门脉高压症1例,降结肠癌1例。术式:毕Ⅰ式吻合术5例,毕Ⅱ式吻合术6例,胃全摘后双管法重建1例,胃全摘后胃绕道手术法重建1例,胆胰腺坏死组织清除术1例,左半结肠切除术1例。
1.2 临床表现
15例患者中,4例术后停止胃肠减压,不能耐受所出现的症状;4例术后功能恢复良好,拔除胃管,进食流质后出现症状;7例由进食流质食物向半流质食物转变的过程中出现症状。患者的主要症状为:上腹饱涨,恶心,想呕吐,甚至出现顽固性呃逆,无痛感,呕吐物为所进食物,伴有大量胃液,含有胆汁(4例未见胆汁),呕吐物带酸臭味。查体可闻及振水声,肠鸣音减弱,少数正常。
1.3临床诊断
患者发生胃排空障碍状况后,全部患者均于术后5 d内行上消化道稀钡或泛影葡胺X线造影检查,造影剂由患者口服或经胃管注入。其中5例造影剂在胃内停留超过6 h,胃壁无明显蠕动,6例经过变换体位,腹壁外剑突下加压按摩,少许能进入空肠,但胃壁收缩蠕动均较弱,2例造影剂能很快进入远端空肠但量较小,胃壁收缩蠕动较弱。10 d后均能对此15例患者行一般胃镜检查,吻合口存在不同程度的水肿,不存在机械性肠梗阻。
1.4 治疗方法
对患者行一般治疗,以禁食为首,禁食后仍存在呕吐现象者,施以肠胃减压,静脉输液,以补充水、电解质、微量元素及维生素,维持酸碱平衡。并辅以3%的NaCl溶液洗胃,减轻胃黏膜及吻合口水肿。其中2例患者2周后胃瘫没有缓解,给予完全胃肠外营养(TNP),用多潘立酮、莫沙必利,置螺旋形鼻肠管于吻合口远端小肠内,滴入营养液,直至完全肠内营养(EN)。3例采用红霉素静脉滴注,250 mg,6 h/次,连用3～5 d,取得轻微效果。5例采用温针灸辅以中药汤剂治疗,使用该方法后,患者胃液引流明显减少,停止肠胃减压后无明显呕吐现象,取得较好疗效。
2 结果
8例患者经盐水洗胃、进食、静脉输液等一般治疗后,恢复良好,2周内得到治愈。2例患者通过TNP治疗,于第3周内治愈。5例患者行肠动力药物治疗,辅以中药调理后,4例于第3周内治愈,1例症状严重患者也于第4周内恢复肠胃功能。
3 讨论
3.1 FDGE发病机制
FDGE是指各种腹部手术,特别是胃的手术,术后改变了正常神经激素和肌源性因素对胃排空的调控,引起胃排空障碍,并以胃输出道非机械性梗阻为主要征象的胃动力紊乱综合征[2]。其发病原因有多种,如手术所导致的吻合口水肿,患者精神紧张或饮食结构改变,长期服用抑制胃肠运动的药物等,一般归纳起来有以下几种:①由胃切除所引起的胃蠕动减弱。胃蠕动最强的部位是胃窦及幽门部,胃体较弱,而行胃切除术的大部分患者的胃窦及幽门部被切除,以致残胃张力和蠕动减弱。术后胃肠吻合口水肿被认为是这一并发症的重要原因之一,但单纯的吻合口水肿并不足以引起残胃的排空障碍,这也与患者的营养状况及医生的手术技巧有关。②手术引发了交感神经的激活和迷走神经的损伤,抑制了胃动力。③患者精神神经因素,精神紧张、恐惧、特别是神经衰弱患者,由于自主神经功能失调而使胃肠道反射性抑制延长,胃处于无张力状态而致排空障碍。④饮食结构的改变,术后患者的饮食由流质突然改为半流质,肠胃在比较脆弱的情况下,难以适应[3]。
3.2 FDGE发病特点
①患者多精神紧张、恐惧、情绪激动、交感神经兴奋。②饮食结构突然改变后发病。③症状均为上腹饱胀感及呕吐大量胃内容物,多含有胆汁,有时为咖啡色,吐后舒适,缓解后再呕吐,呈一定规律性,但无腹痛。④患者一般情况较好,病情发展较缓慢,较少出现迅速发展,缺少腹部体征,无包块及压痛,肠鸣音多减弱或伴有振水音,胃蠕动欠佳或无蠕动[4]。
3.3 FDGE诊断
胃切除术后功能性胃排空障碍的诊断标准:①每日胃肠减压引流量>800 ml,且持续时间>10 d。②1项或多项检查提示无胃流出口机械性梗阻。③无引起FDGE的基础疾病,如糖尿病等。④未应用影响胃肠平滑肌收缩的药物,如吗啡等。⑤无明显水电解质及酸碱平衡紊乱。对本症状最常采用的检查方法是胃镜和X线钡餐或造影。通过胃镜检查可见残胃无蠕动波、吻合口炎性水肿,但胃镜应在术后10 d后进行,且内镜医师操作时要轻柔,不可注入太多的气体,以免引起吻合口破裂。X线检查可动态观察胃蠕动及排空情况。
3.4 治疗方法
对FDGE的治疗原则上应坚持非手术治疗,治疗方法一般有以下几种:①心理治疗,安抚患者焦虑紧张的情绪,患者恐惧激动的情绪会直接引起交感神经兴奋,抑制胃动力。必要时可辅以镇定剂。②用3%的NaCl溶液洗胃,中和胃酸,减轻吻合口水肿,促进胃张力恢复。③加强营养支持,给予TNP治疗,保证足够热量,静脉营养补足维生素及微量元素,适当输入新鲜的全血、血浆、清蛋白、氨基酸等。④运用促进胃肠动力的药物进行治疗,如甲氧氯普胺,多潘立酮片,西沙必利,红霉素等。⑤用温针灸辅以中药汤剂治疗,针刺足三里、内关等穴位可促进胃肠动力恢复,也可用于顽固性呃逆的治疗。
[参考文献]
[1]程波.胃术后排空障碍的诊断与处理[J].腹部外科,2003,16(2):113-114.
[2]陈建勋.胃术后胃无力症18例临床观察与治疗[J].中国冶金工业医学杂志,2005,22(1):48.
[3]朱红军.胃大部切除术后胃瘫25例的治疗分析[J].中国现代药物应用,2009,3(7):32-33.
[4]刘然,张晓峰,龚惠.胃瘫的诊断与保守治疗(附12例报告)[J].山东医药,2002,42(1):19.
(收稿日期:2010-04-29)
