【www.zhangdahai.com--先进事迹心得体会】
[摘要] 目的:探讨阑尾周围脓肿急性期的手术治疗。方法:回顾性分析本院2005年4月～2009年8月收治的32例急性化脓性阑尾炎和阑尾周围脓肿患者的临床资料。结果:本组32例患者无围术期死亡,均于急性期行Ⅰ期手术切除,发生切口感染2例,腹壁窦道形成1例,腹腔残余脓肿1例,平均住院天数15.8 d。结论:阑尾周围脓肿采用合适的手术方式能及早控制炎症,缩短病程,节省治疗费用,消除感染源,但也要根据具体情况而定,不能盲目追求Ⅰ期手术切除率,以避免复发和保守治疗带来的并发症。
[关键词] 急性化脓性阑尾炎;阑尾周围脓肿;手术治疗
[中图分类号] R656.8[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)06(c)-170-02
急性阑尾脓肿是急性阑尾炎的主要并发症之一,急性阑尾炎未及时治疗,阑尾有渗出、坏死、穿孔时,网膜与附近肠管会趋向阑尾形成包绕,胀肿并不是一个腔隙的积脓,常是一个网膜和小肠包绕的炎性团块,患者多寒战、高热、白细胞计数升高、右下腹可触及一包块,边界不清,压痛明显,与周围组织粘连,如手术处理不当,并发症较多[1]。笔者对本院2005年4月～2009年8月收治的32例急性化脓性阑尾炎和阑尾周围脓肿患者进行手术治疗,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2005年4月～2009年8月共收治急性化脓性阑尾炎和阑尾周围脓肿患者32例,其中,男19例,女13例,年龄10～68岁,平均42岁。患者均有阑尾炎病史及体征,辅助检查支持诊断,并全部得到手术证实。发病时间3～12 d,有80%以上的患者入院前做过不同程度的抗感染治疗。15例行麦氏点切口手术,17例行下腹部腹直肌切口手术,术中发现阑尾根部穿孔者10例。
1.2手术方法
取右下腹麦氏点切口行阑尾切除术,保护切口,探查见一个约4 cm×3 cm×3 cm大小的包块,与大网膜、肠系膜粘连包裹,用手指在直视下仔细钝性分离粘连,见包块内有淡黄色黏稠脓液流出,量约10 ml,吸净脓液,包块内见阑尾呈暗褐色,化脓穿孔,阑尾根部充血肿胀,常规处理阑尾系膜、切除阑尾、消毒残端、荷包缝合,并用网膜将其覆盖缝扎;同时消除坏死物,用甲硝唑溶液冲洗腹腔并吸净,腹腔不留残余液体,留置引流管,缝合切口,术后恢复良好,平均住院15.8 d后痊愈出院。
2 结果
本组32例患者均于急性期行Ⅰ期手术切除,术后切口感染2例,腹壁窦道形成1例,腹腔残余脓肿1例。所有患者均放置引流管,经充分引流后均痊愈出院,住院时间6～18 d,平均15.8 d。无腹腔脓肿、出血、肠瘘等严重并发症。
3 讨论
急性阑尾炎常化脓坏疽或穿孔,如果此过程进展较慢,大网膜可移至右下腹部,将阑尾包裹并粘连形成炎性肿块或阑尾周围脓肿,阑尾周围脓肿主要是因气滞、血淤,淤久化热或淤积成块,是阑尾周围受感染而发生的症状之一,是化脓性阑尾或已穿孔的阑尾所产生的脓液被局限于阑尾周围而形成脓肿的结果[2-3]。由于粘连过多,手术操作难度大而不易切除,且可破坏腹腔防御功能而使感染症扩散,传统意义上多行保守治疗或脓肿引流,单纯在西医抗感染治疗下症状可缓解,但需时间较长,轻者常有持续性后遗症和疾病,重者可有脓肿破溃引起全腹膜炎、腹膜残余脓肿、化脓性门静脉炎等严重并发症[4]。
本科以5 d为界,超过3 d做B超检查,观察是否形成了包块,了解包块是长条阑尾状,还是不规则长横径相似状,包块内是否有液性暗区,未见包块或长条阑尾状者可行阑尾切除术,若包块呈长横径相似状、包块内有液性暗区最好行保守治疗,如果体温超过39℃或脓肿破裂,有腹膜炎表现的可手术治疗,以引流为主,由于根部机化,有的找不到阑尾,甚至只见几个粪石。
目前很多阑尾炎保守治疗都超过3 d,没有手术禁忌证,但是阑尾周围脓肿却是急诊手术的相对禁忌证,由于目前外科手术技巧的进步和抗生素的快速发展,阑尾周围脓肿在急腹症中并不少见,很多人在处理阑尾周围脓肿时多能清除脓肿、切除阑尾、包埋阑尾残端,但有时阑尾残端水肿、回盲部浆肌层水肿易碎,难于处理[5],此时治疗的关键是处理阑尾残端、清除脓液、彻底引流、改善腹膜炎症状[6]。如处理不好容易出现阑尾残端瘘,切除阑尾反而变为次要。传统的观念对急性阑尾周围脓肿采取综合、对症、非手术治疗,但保守治疗时间长,疗效并不满意,部分患者因脓肿破裂并发弥漫性腹膜炎或肠梗阻,仍需手术治疗。笔者主张早期手术,术前需全面检查,包括腹部超声,女性不要忽略子宫及其附件,老年患者要考虑肠道肿瘤,确定手术指征。阑尾炎患者,48 h后极易形成阑尾周围脓肿、穿孔等并发症;脓肿周围包裹形成,应用抗生素效果差,病程长,且以后因粘连而难以治疗。笔者建议手术操作时注意护皮,不要在回盲部打张力结,必要时可用大网膜覆盖阑尾残端,术中一定要放置引流管,重要的是这种感染风险高的切口一定不能分层缝合,要全层减张缝合。发现感染后不要着急拆线,放置引流条引流通畅即可,引流管不要过早拔出,一般主张放置5～7 d,这样可以减短病程,效果很好。该组患者1年内有3例粘连性肠梗阻发生,发生率为13.04%,术中处理得当,术后引流充分,使炎症局限,可减少并发症的发生。
[参考文献]
[1]吴阶平,黄家驷.外科学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1986:1134.
[2] David C,Sabiston JR.Text book of surgery[M].15th ed.Philadelphia:WB Saunders,1997:969.
[3]刘重安,史陈让,张兆林,等.阑尾周围脓肿的手术时机和手术方法对疗效和预后的影响(附138例临床分析)[J].中华医学杂志,2001,25(6):329.
[4]吴龙.238例阑尾脓肿个体化治疗的分析[J].海南医学,2005,16(30):4-6.
[5]吴在德.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:492.
[6]金恒光,蒋平,懂剑达.阑尾周围脓肿的一期手术治疗[J].浙江临床医学,2001,3(2):96-97.
(收稿日期:2010-05-13)
