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【中图分类号】R473.6【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-0158-01 经股动脉穿刺行冠状动脉造影术是心脏介入检查和传统方法治疗的,诊断冠心病可靠的检查技术,血管并发症多发生率高,难于止血,易出血及皮下血肿,还有拔鞘管后易出现神经反射性反应,发生低血压、心率缓慢,甚至心脏骤停。术后还需平卧6h以上,下肢制动12h。最近我院开展了经桡动脉行冠状动脉造影术的方法,它较股动脉手术具有创伤小,易于压迫止血,局部出血和血管并发症少,无需卧床,患者术后不适反应少,减少住院时间等优点,更容易被老年人特别是在床上排尿困难而需导尿的患者所接受,不失为是一条安全可行的冠脉介入诊疗新途径[1]。现将护理介绍如下。
1 临床资料
1.1 病例选择:选择2007年2月～2007年11月间我院住院患者40例行经桡动脉冠状动脉介入诊疗,男28例,女12例,年龄30～82岁,平均57岁。其中急性心肌梗死12例(急诊5例),不稳定型心绞痛7例(伴陈旧性心肌梗死1例),稳定型心绞痛11例,胸痛待查3例,心律失常6例,其它1例。
1.2 结果:40例患者均经右桡动脉入路,穿刺成功37例,3例失败(后改股动脉径路成功),成功率92.5%,其中因桡动脉痉挛2例,急诊血压低致桡动脉搏动差穿刺失败1例。术后除5例发生局部手臂肿胀,13例因桡动脉压迫器压迫出现水泡外,其余无桡动脉闭塞,出血,血肿,夹层等并发症发生。
2方法及护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前指导:①完善各项检查,如血尿粪常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、心肌酶谱、心电图、心超等检查。②训练床上大小便。③术前避免饱餐,或根据医嘱禁食。④术前保持充足的睡眠,必要时使用镇静剂。⑤维护血管及皮肤的完整性,禁止桡动脉穿刺点20cm以内区域及路径表面皮肤的任何针刺、输液或置管。⑥进入导管室前排空膀胱。⑦根据医嘱做好抗生素皮试、碘试等准备。⑧做好局部皮肤的清洁工作。
2.1.2 心理护理:做好心理护理是确保手术顺利进行的关键,通过询问交谈及观察,对患者住院后的情绪及感情进行评估,由责任护士及分管医生于术前向患者及家属讲述手术的部位,大概方法及与传统方法相比的安全性,简单性,经济性,也可介绍患者之间相互交往,让患者直接向术后患者了解情况,消除患者的恐惧心理。另一方面由于冠脉造影所用导管价格昂贵,所需医疗费较高,自费及家庭经济不富裕的患者往往表现焦虑不安,不知所措,给医疗及护理工作带来一定影响,而不利于疾病的诊治。
2.2 方法:经桡动脉行冠状动脉造影术是操作技术相对较难,特别是穿刺的桡动脉血管小且容易痉挛,部分患者肘部或肱动脉走形变异、迂曲,或锁骨下动脉狭窄等,导致操作失败。穿刺前严格进行Allen试验,通过Allen试验是观察桡动脉和尺动脉的血液循环情况,术者以两手拇指压迫被检者的桡动脉和尺动脉,嘱其握拳数次,手部变仓白后继续压迫桡动脉,放松尺动脉,5min内手部充血变红者为阴性,5min以上者为阳性。
2.3 术后护理
2.3.1 注意造影剂引起的不良反应由于造影剂最终由肾脏排泄出体外,使用造影剂会对肾脏有一定的影响,所以做完冠状动脉造影后,尤其对老年人、原有肾功能损害者及心力衰竭患者,应注意观察手术后的尿量情况。
2.3.2 术后指导:①饮温开水1500ml以上,促进造影剂排出;②进食易消化食物;③出现胸部疼痛时报告医护人员。
2.3.3 患者观察:术毕观察30min后用平车送回病房,给予认真细致的心电、血压的监测,密切观察心率、心电图及血压有无异常,观察患者桡动脉穿刺部位加压包扎敷料有无渗血、渗液,桡动脉搏动情况及上肢,手部皮肤温度、湿度、色泽、肿胀、麻木、疼痛情况,并与对侧对照。皮肤色泽变化反映皮下血液循环的状态,是最容易观察到的客观指标。皮肤色泽变淡或苍白,说明动脉痉挛或栓塞。皮肤上出现散在性瘀点,大多是静脉早期栓塞的表现。散在性瘀点相互融合成片,示栓塞加重。皮肤颜色大片或整片变暗,说明静脉完全性栓塞。随着栓塞时间的延长,皮肤颜色由暗红变为紫红或紫黑。当动脉静脉同时栓塞时,皮肤呈灰暗色。指肢肿胀程度观察:因加压包扎致静脉回流不足,术后多有程度不同的肿胀,其肿胀程度可根据皮肤的皱纹、外观、张力及有无水泡等判定,分为Ⅲ度,Ⅰ度:皮肤皮纹存在,轻微肿胀;Ⅱ度:皮肤皮纹消失,但无水泡形成;Ⅲ度:有张力性水泡出现,静脉回流受阻或栓塞时,组织肿胀明显皮纹消失,甚至出现水泡。嘱患者术侧上肢勿握紧拳头及提重物。
2.3.4 体位自由:患者术后平卧1h,如不能平卧者应取坐位,术侧上肢用衣服垫高3～5cm,以后取病人觉得舒服的体位。
2.3.5 伤口护理:术后2h根据伤口情况,开始给加压包扎伤口减压-稍松解绷带,以后每隔2h逐渐增加放松的程度。6h后拆除绷带-减压结束。每次减压时,注意观察有无出血、血肿、桡动脉搏动情况及上肢和手部皮肤温度、湿度、颜色及血液循环。100例在减压过程中无上述情况发生。每日换药1次。
2.3.6 预防感染:局部穿刺处一定用无菌纱布包扎,换药保持穿刺部位敷料清洁干燥,观察穿刺处是否有渗血、血肿,遵医嘱使用抗菌药。
3 讨论
经股动脉穿刺行冠状动脉造影术是心脏介入检查和治疗的传统方法,血管并发症多,难于止血,易形成皮下血肿,拔鞘管后易出现神经反射性反应,发生低血压、心率缓慢,甚至心脏骤停。这对年龄大,肥胖者及不习惯于床上大小便者多有不利,术后还需平卧6h以上,下肢制动12h。经桡动脉穿刺与经股动脉穿刺介入治疗冠心病,疗效相似,但经桡动脉途径穿刺的患者穿刺部位出血少,术后体位自由,住院时间短、费用少,穿刺点便于加压包扎,伤口不易感染,尤其对于因有腰椎病变或伴有心功能不全不能较长时间卧床,不习惯在病床上大小便,髂动脉或腹主动脉严重弯曲等病人有其独特优势,也特别适用于股动脉狭窄者,[2]所以经桡动脉行冠状动脉造影术是经股动脉造影很好的替代途径。
参考文献
[1] 燕云.冠状动脉造影术的护理体会.国外医学.护理学分册,2005.534～535
[2] 宋润珞,颛莉莉,尚喜艳.选择性冠脉造影90例护理体会.洛阳医专学报,2001.84
作者单位:311200 浙江杭州萧山第一人民医院
