【www.zhangdahai.com--住建城建房产】
【摘要】 目的 探讨新生儿窒息患儿凝血功能的改变情况及其意义。方法 2008年1月至2010年2月240例我院新生儿科住院新生儿(早产儿120例和足月儿120例)：120例早产儿分为对照A组40例、轻度窒息组(观察A1组)40例和重度窒息组(观察A2组)40例;120例足月儿也同样分为对照B组40例、轻度窒息组(观察B1组)40例和重度窒息组(观察B2组)40例。检测所有患儿的凝血酶原时间 (PT)、部分活化凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(Fbg)、凝血酶时间(TT)、血浆D-D二聚体、血浆纤维蛋白(原)降解产物(FDP)和外周血血小板值(PLT)。结果 与对照A和B组比较，观察A1和B1组轻度窒息患儿PT、APTT、Fbg、TT、FDP、D-D二聚体、PLT均无显著差异，观察A2和B2组重度窒息患儿PT、APTT、TT、PLT无显著差异，Fbg降低、FDP明显升高和D-D二聚体明显升高，统计学具有显著性差异。结论 新生儿重度窒息患儿存有高凝和纤溶亢进状态的凝血功能紊乱;Fbg、D-D二聚体和FDP三者结合可作为诊断新生儿重度窒息患儿早期弥漫性血管内凝血较为敏感实验室指标。�
【关键词】
新生儿窒息；足月儿;早产儿;凝血功能；弥漫性血管内凝血
�
新生儿窒息是围产期新生儿死亡和导致伤残的重要原因之一。由于窒息可引起机体缺氧、酸中毒以及血管内皮细胞损伤等病理生理改变，导致机体的内外凝血系统被激活而致凝血功能异常。本文通过观察新生儿窒息后足月患儿和早产患儿各80例的凝血功能水平变化，旨在探讨其意义：�
1 对象和方法�
1.1 研究对象 2008年1月至2010年2月120例在江西省南昌市第三医院新生儿科住院的新生儿(早产儿120例和足月儿120例)：120例早产儿分为对照A组40例、轻度窒息组(观察A1组)40例和重度窒息组(观察A2组)40例，三组患者在日龄、胎龄、出生体质量、羊水等情况相近具有可比性；120例足月儿也同样分为对照B组40例、轻度窒息组(观察B1组)40例和重度窒息组(观察B2组)40例，三组患者在日龄、胎龄、出生体质量、羊水等情况相近具有可比性。�
足月儿、早产儿和新生儿窒息的诊断标准[1],对照组和轻度窒息组患者血气分析均正常而重度窒息组患者血气分析有轻到中度代谢性酸中毒。�
1.1.1 观察A1组组40例 男20例，女20例；自然分娩20例,破宫产20例；胎龄28.00~36.86(35.59±2.33)周，日龄3 h~12 h(6.79±1.64)，出生体质量1000~2500(1998±366)g。观察B1组40例:男20例，女20例；自然分娩20例,破宫产20例；胎龄37.00~41.86(38.59±2.13)周,日龄0.3~16.5(6.79±1.64)h，出生体质量2540~4035(3247±546)g。�
所有80例均未发现抽血时血液易凝或拨针后出血不止。�
1.1.2 观察A2组40例 男20例，女20例;自然分娩20例,破宫产20例；胎龄28.00~36.86(35.99±2.38)周，日龄2~18.5(7.02±1.58) h，出生体质量1100~2450(2025±358)g。观察B2组40例:男20例，女20例；自然分娩20例,破宫产20例；胎龄37.28~41.72(38.99±2.38)周,日龄0.3~16.5(7.02±1.58)h，出生体质量2500~4105(3311±568)g。�
所有80例患儿抽血时血液易凝或拨针后出血不止,但无出血症状。�
1.1.3 对照A组40例 男20例，女20例；自然分娩20例,破宫产20例；胎龄28.26~36.74(35.82±2.26)周,日龄0.4~16.3(7.10±1.54)h，出生体质量1180~2485(2059±340)g。对照B组40例:男20例，女20例；自然分娩20例,破宫产20例；胎龄37.14~41.86(38.82±2.26)周,日龄0.4~16.3(7.10±1.54)h，出生体质量2580~4085(3309±550)g,所有40例患儿入院时无围产期窒息史、无呼吸系统及心血管系统疾病也无感染病史且均未发现出血症状且抽血时血液易凝或拨针后出血不止。�
足月儿和早产儿各三组在性别、分娩方式、胎龄日龄、出生体质量经统计学处理无统计学差异，具有可比性。�
1.2 凝血功能指标测定方法 所有240例病例于入院后1 h内和结果异常病例用低分子肝素钙治疗5 d内每天均采静脉血2 m1,EDTA抗凝，离心分离血浆检测。采用酶联免疫分析法检测凝血酶原时间 (PT)、部分活化凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(Fbg)、凝血酶时间(TT)；采用乳胶凝聚法测定血浆血浆D-D二聚体和血浆纤维蛋白(原) 降解产物(FDP)。所有研究对象均测定外周血血小板值。所有具体操作均由专人按说明书进行。�
1.2.1 血凝分析试剂(产品批号：00375)由法国STAGO有限公司提供；血浆纤维蛋白(原)降解产物测定试剂盒(产品批号：426057)由上海太阳生物技术有限公司提供；D-D二聚体测定试剂盒(产品批号：809600)由德国美创公司提供。�
1.2.2 实验仪器 法国STAGO公司半自动血凝分析仪。�
1.3 治疗方法�
1.3.1 观察组于入院后均按新生儿窒息进行常规治疗。�
1.3.2 观察A2组和观察B2组共80例凝血功能异常者于确诊后即应用低分子肝素钙(合肥兆科药业有限公司产品批号：20070709)皮下注射，20～40 U/(kg・次)，每12 h 1次，连用5 d,期间每天监测凝血功能;纤维蛋白原明显下降,加用冷沉淀(1～2U)或血浆10 ml/(kg・次)补充纤维蛋白原和部分凝血因子。�
1.4 统计学方法 计量数据以算术均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数数据采用χ�2检验，P 临床将弥漫性血管内凝血分为临床前期、早期、中期和后期。临床前期，也称前弥漫性血管内凝血，在基础疾病存在的前提下，体内与凝血、纤溶过程有关各系统或血液流变学方面等发生了一系列病理变化，但未出现典型DIC临床症状及体征，或尚未达到DIC确诊标准的一种亚临床状态，而血液呈高凝状态，血小板活化，凝血过程激活，但无广泛微血栓形成，纤溶过程尚未或刚刚启动，血小板、凝血因子的消耗及降解均不明显。早期弥漫性血管内凝血指血液处于高凝状态，微血栓广泛形成，纤溶过程尚未开始或刚刚启动。其临床特点为出血倾向缺如或不显著，皮肤、黏膜可有栓塞性损害，休克及脏器功能衰竭表现较轻，呈可逆性，采血时标本易凝固；PT,APTT可缩短,PLT及多种凝血因子多在正常范围，血小板活化及凝血激活分子标志物含量明显升高且纤溶实验通常多在正常范围。�
本研究表明和对照A和B组相比:观察A1和B1组的PT、APTT、TT、Fbg、PLT、血浆D-D二聚体和FDP，两组无明显的统计学差异，提示新生儿轻度窒息对患儿凝血系统和纤溶系统影响不大;而观察A2和B2组患儿PT、APTT、TT、Fbg、PLT两组无显著差异，FDP升高、D-D二聚体明显升高且具有明显的统计学差异，而且FDP和D-D聚体升高程度和窒息程度呈正相关提示新生儿重度窒息可明显影响患儿凝血系统和纤溶系统。根据文献诊断标准[2]：①围生期窒息缺氧史；②临床无出血表现；③发现抽血时血液易凝或拨针后不出；④血D-D二聚体升高、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)升高。观察A2和B2组各40例患儿均可诊断早期弥漫性血管内凝血。说明新生儿重度窒息后患儿凝血功能出现紊乱存在高凝、纤溶亢进和血栓形成前期的弥漫性血管内凝血早期状态,而高凝和血栓形成在多器官损伤中起重要作用，及早应用抗凝药物，抑制微血栓的形成，减少多器官损伤的发生，对改善窒息新生儿的预后有重要意义。同时也为早期应用抗凝药物提供理论依据,本组观察A2和B2组各40例凝血功能异常患者在使用低分子肝素钙抗凝药物治疗5 d后复查全部恢复正常。�
新生儿期发生的弥漫性血管内凝血大多数是全身性、急性且多为严重型，待临床医生发现时患儿出现出血栓塞和休克病情，已进入弥漫性血管内凝血后期，错过早期治疗的时机，而通常临床评价凝血功能的指标PLT,PT,APTT,TT和Fgb,但在弥漫性血管内凝血早期这些指标可以基本正常,这些都给新生儿DIC 早期诊断造成了困难。本组资料发现无任是足月儿还是早产儿和对照组相比，新生儿轻度和重度窒息组的PT、APTT、TT、Fbg、PLT均无明显的变化提示这些指标在凝血功能轻度改变时敏感性和特异性不强即上述指标在诊断新生儿窒息后早期弥漫性血管内凝血敏感性和特异性均不强。而新生儿重度窒息患儿存在FDP升高、血浆D-D二聚体明显升高，提示FDP、D-D二聚体在新生儿重度窒息中检测可帮助我们判断缺血缺氧后的机体凝血功能状态。�
3.1 纤维蛋白(原)降解产物(FDP) 是纤维蛋白在纤溶酶作用下形成X′、Y′、D、E′片段，各种二聚体、多聚体及复合物的统称。其中X、Y碎片可与纤维蛋白单体聚合，从而抑制纤维蛋白多聚体生成；Y、E碎片有抗凝血酶作用；D碎片抑制纤维蛋白单体聚合；大部分FDP均抑制血小板的粘附和聚集；另外动物实验显示FDP可引起血管内皮细胞的损伤，因此FDP反映机体纤溶活性的总水平，也可通过强烈的抗凝作用引起出血及损伤血管内皮激发凝血过程[3]。�
3.2 D-D二聚体 产生于纤维蛋白原转变为纤维蛋白时，纤维蛋白交联和交联纤维蛋白降解的过程中，可提示活动性纤溶的存在，对血栓形成性疾病具有快速诊断价值，是直接反映高凝状态和纤溶酶生成的理想指标，与以前纤维蛋白降解产物(FDP)、血小板计数、凝血酶原时间等测定比较更具诊断价值[2]。�
在诊断DIC的可靠性方面，顺序依次为D-Dimer(93%)，ATⅢ(89%)，纤维蛋白肽AFPA(88%)，纤维蛋白降解产物FDP(75%)[4]。本组新生儿重度窒息患儿存在FDP升高、血浆D-D二聚体明显升高,结合临床诊断早期DIC,故采用FDP和血浆D-D二聚体两者结合可作为诊断新生儿窒息患儿早期弥漫性血管内凝血较敏感的指标。�
参 考 文 献�
［1］ 金汉珍，黄德珉，官希吉，等.实用新生儿学.第3版，北京:人民卫生出版社，2003: 277-314.�
［2］ 王岩,苏萍.新生儿弥散性血管内凝血的早期诊断及治疗进展. 中国新生儿科杂志，2009，24(4)：247-250.�
［3］ 桑琳莉,姜正华,葛辉,等.非小细胞肺癌患者血浆FDP、AT-Ⅲ检测的临床意义.临床肺科杂志,2009，16(6)：729-731.�
［4］ 张庆立,朱保权.婴儿重症肺炎高凝状态及肝素治疗的研究.中国实用儿科杂志,2004,19(4):239-240.
