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文章编号：1009-5519(2009)09-1382-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 高位肛瘘，特别是位于肛管直肠环平面或以上的瘘道，切开时不可避免的损伤较多的括约肌，将会造成括约肌功能减退甚至失禁，给患者带来很大痛苦和不便。所以，对高位肛瘘的治疗常采用挂线和分期手术。但挂线术有痛苦大、愈合时间长、瘢痕重等不足。针对挂线疗法引起的这些弊端．我科自2006年以来采用主灶切开加胶管引流术治疗高位复杂性肛瘘39例。获得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料：高位复杂性肛瘘39例，男30例，女9例。年龄16～58岁，病程6个月～11年。其中高位单纯性肛瘘22例。复杂性高位肛瘘有支管、半马蹄形8例，全马蹄形9例，外口数目最多为7个。
1.2治疗方法：全部采用骶管麻醉法。取截石位。常规消毒铺巾，以碘伏消毒肠腔。用探针自外口仔细探查，沿瘘管探清管道走行方向和深度病确定内口的位置。在与内口相对应的肛缘以探针为标记，放射状梭形切开皮肤及皮下组织，暴露管腔，自内口至外口一次切开管壁，彻底暴露内口窦道内坏死组织，结扎内口残端部分以防止出血。对波及外括约肌深层和耻骨直肠肌以上的管道及齿状线上方肌间管道，则采用中弯钳钝性分离、扩创，搔扒坏死灶，使之彻底引流通畅，形成八形创口，最后以上1／3段带有侧孔的乳胶管一头置入管腔顶端，另一头暴露肛外，以丝线缝扎固定。对于低位支管采用主灶切开对口引流法进行一次性根治。本组最多1例支管开窗7处。术后常规应用抗生素、中药坐浴治疗。每日冲洗换药直至创口愈合。
2 结果
39例高位肛瘘均1次治愈，治愈率100％。疗程22～45天。均无肛门变形、狭窄及大便失禁等后遗症。对其中28例患者随访2年，无复发。
3 讨论
3.1挂线疗法是国内治疗高位复杂性肛瘘的主要手术方法，其机理是用探针自瘘道最高点刺人直肠壁造成人工内口，然后再进行挂线，利用橡皮筋(或丝线)的慢性绞勒及异物的刺激作用，以达到缓慢勒开高位病灶及括约肌并逐渐愈合的目的，尽管挂线疗法在一定程度上降低了高位肛瘘术后肛门失禁的发生。但挂线疗法尚存在许多难以克服的弊病：痛苦大、愈合时间长、瘢痕重、易复发。
3.2主灶切开加胶管引流术治疗高位复杂性肛瘘的机理：本法源于安氏“主灶切开对口引流术治疗复杂性肛瘘”的机理根据parks的肛腺感染学说及1975年全国肛肠外科会议制定的统一标准，高位复杂性肛瘘的内口均在肛隐窝处，只是瘘道穿过括约肌深部以上而已。实际是低位瘘(内口在齿线，外口在肛周皮肤)相连的上方有一个“窦腔”的存在。窦腔的顶端可达肛管直肠环平面或超过此环，但是直肠内并不存在高位内口(位于肛管直肠环平面或更高)。这一窦腔可以在括约肌间，也可在括约肌外。只是在用探针探查时，探针插入窦腔顶端(同时探针也可以从齿线附近内口穿出)。这正如Goligher讲的：“肛管直肠环以上的内口，常由人工造成的”。几乎在齿线附近都能找到内口，位于直肠上的内口很可能是人工造成的，当然不能完全否认，特别是继发内口。所以，采用主灶及内口一次性全部切开，而对高于耻骨直肠肌的管壁实行旷置方法，完全可以不采用挂线方法也能达到治愈的效果。其与传统挂线术比较，不伤及直肠壁，也不必全部切断括约肌，具有痛苦小，恢复快、瘢痕轻、不易复发，术后肛门不易变形等优点。
3.3高位复杂性肛瘘手术成功的关键：(1)术前、术中内口的定位要准确。(2)主灶及内口必须要彻底切开，不留死腔，必须引流通畅。对于直肠环以上窦腔则扩大下口，必要时也可沿括约肌纤维环切开。病情需要还可垂直切开部分括约肌，一边窦腔的引流通畅，切忌盲目自窭腔顶端刺破直肠，造成人工内口。
3.4术后换药也是关键的环节：一般1周内。乳胶管尚未拔出时，需用双氧水及生理盐水反复冲洗管道，以使坏死组织得到充分引流；1周后根据坏死物多少而决定拔管时间。拔管后，换药时应使创面彻底引流通畅，通过油纱条的递减填塞引流，直至创口愈合。
通过39例高位复杂性肛瘘的临床疗效观察，主灶切开加胶管引流术不仅能较彻底消除感染源及病变坏死组织，且较好地保护了肛门括约肌功能，缩短了治愈时间，具有痛苦小、恢复快、不易复发、术后肛门不易变形的优点，是治疗高位复杂性肛瘘较为理想的术式。
