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（1.安岳县人民医院；2.安岳县妇幼保健院；3.安岳县中医院，四川 安岳 642350）�� 摘 要：目的：探讨原发性高血压患者依从性的影响因素，为提高患者的依从性提供依据。方法：采用访谈法对12例原发性高血压患者进行个案访谈，运用现象学分析法对资料进行分析。结果通过访谈归纳出3个主题：医嘱的可执行性；患者自身因素的影响，包括疾病相关知识、对疾病的重视程度和以往的行为习惯；社会因素的影响，包括经济状况、生活压力、家人的关怀程度以及专业人员的监督和指导。结论：为了增强原发性高血压患者的治疗依从性，使患者自觉地采纳与医嘱相一致的行为，应注重增强医嘱与健康教育的可执行性，关注认知、心理、社会因素对依从性的影响。�
关键词：质性研究；原发性高血压患者；依从性；健康教育�
中图分类号：R544.1文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）01-0148-03�
依从性是指患者求医后其行为与临床医嘱的符合程度，包括服药、定期门诊复查及改变不良生活方式等，如果患者行为同医嘱不符合时，即为治疗不依性[1]。有研究显示[2]，患者的依从性将极大的影响健康教育的效果和疾病的进展，最明显的后果是疾病未减轻或未治愈，这不仅增加治疗费用，还可能降低患者的生活质量甚至危及生命。不遵医嘱用药，不良的生活方式，不定期复查在现象学的研究方法发生、发展的方面起着很重要的作用[3]。目前关于原发性高血压患者治疗依从性的研究，大都采用定量的研究方法[4-5]，对患者依从性的综合评价和影响因素的全面分析还显不足。质性研究强调所研究对象的主观性、个体性、整体性及相对性，重视意义产生的背景、事实的自然活动性及现象间的相关性[6]。本研究采用质性研究中现象学的方法发掘影响高血压患者依从性的相关因素，现报道如下。�
1 对象与方法�
1.1 对象�
应用目的抽样法，选择安岳县人民医院2007年6-11月住院接受治疗的高血压患者8例，其中男4例，女4例；年龄35～68岁。样本量的多少以受访者的资料重复出现，且资料分析时不再有新的主题呈现（资料饱和）为标准。�
1.2 方法�
以质性研究中的现象学方法为指导，以面对面、半结构式、深度访谈方式收集资料。访谈前与患者建立信任、保守秘密的关系，告知被访者访谈的意义、目的，承诺访谈资料只用于研究，不影响当前的医疗、护理，并保护隐私。取得被访者口头和书面的知情同意，对访谈内容同步录音。访谈以“您得病后医生都给您提供了哪些建议和要求，您是如何做的?”开始，时间20～45 min。访谈结束，及时将访谈录音逐字逐句记录下来，包括被访谈者的表情和非语言行为。分析时首先认真阅读原始资料，寻找有意义的地方，通过登录、编码、归类，采用类属分析法形成主题，如此循环直至饱和，即没有新的主题出现[7]。�
2 结果�
2.1 患者自身因素的影响 �
（1）文化程度、生活环境，尤其是疾病相关知识熟知度。不同的文化程度、生活环境对疾病的认识不一样。文化程度高、城镇的患者容易理解医嘱，配合治疗。但是，文化层次较低的、边远山区患者对疾病相关知识缺乏足够的了解，同时主动寻求知识的能力也较差，只是机械的执行医嘱等，可能影响患者的依从性。如（病例4，小学，农民）“我不知道吃什么东西可以帮助我降低血压，更不知道，什么药适合我”；而文化层次较高的患者对自我保健知识则更为关注，如（病例3，36岁，女，本科）“我比较注重饮食、锻炼等方面，想知道吃什么好。还有就是想知道平时生活中用哪些药会对身体不好”。 （2）对疾病的重视程度。如果患者认为自己的疾病很严重，坚信有效的治疗是有益的，那么患者自觉治疗的心理障碍就小，治疗的依从程度就高。如（病例1）“疾病总有一个发展的过程，早发现早治疗肯定对身体有好处”，（病例6）“烟、酒基本上都不碰”，相反，认为疾病对自己今后的生活不造成影响或影响很小的患者，主动就医和坚持治疗的行为较差。如（病例8）“其实没有真正的好好查过。感觉没有什么毛病，也很少去医院”。 （3）以往习惯因素。治疗行为与患者以往的行为习惯相一致时，患者的依从性较高；相反，治疗行为与患者以往的行为习惯相抵触时，执行起来则较困难。如（病例7）“我本身对喜欢运动，天天坚持早上走”；（病例8）“我是胖子，本身比较爱吃肉，不喜欢运动”。�
2.2 医嘱的可执行性�
多数患者希望了解院外期间有关饮食和运动方面的注意事项，相比而言医务人员的指导就显得过于简单和抽象。如（病例4）“医生就说‘适当活动’你说这个‘适当’怎么解释?是慢走呀，还是快点走呀，还是慢跑呀，走多远呀，慢跑多长距离呀”?高血压患者感到医务人员对适当运动的强调与解释不够，在运动方式和运动量的选择中感到无所适从，对合理运动的依从性自然就会降低。特别对于合并症的高血压患者，饮食和运动指导就显得格外重要。如（病例2：确诊肝炎2年）“这2个病就是一对矛盾，得了肝炎医生要我休息、补充营养，而高血压又需要我运动，控制饮食，我也不知道该怎么办?”（病例1：发现脂肪肝3年余）“对于饮食，一方面这个量，就是说一天多少多少卡呀，这种根本没法算，另一方面也不知道怎么做”。�
2.3 社会因素�
（1）经济状况。对于需要长期治疗的高血压患者来说，较高的医疗费用可导致难以按时复诊、自行较少用药的剂量甚至停药。如（病例2）“我们一年的收入才这么点，看病这么贵，看不起呀。” （2）工作和生活的压力。随着社会进步和科学的发展，人们生活水平不断提高的同时，来自社会各方面的竞争日益加剧，压力增大。如（病例6）“我开了个小的打印部，接货、打印、复印、送货等都是一个人，家的吃、喝都全靠我，有时一整天都在电脑前，哪有时间运动？”。 （3）家人的态度。家庭成员作为患者最亲近的人和主要的社会关系者，他们的态度和支持对患者的遵医行为有重要的影响。如（病例3）“我家人，尤其是我爸妈、老公，他们都很支持我的治疗，时刻提醒我吃药。”（病例8）“他们一般不太注意我的，认为这个病没什么大不了的”。�
3 讨论�
患者的依从性属于社会医学问题，通常被医务人员所忽略，提高患者对医嘱的依从性是提高疗效的关键之一[8]。美国最大的诊断小组（diagnosis-related group，DRG）研究发现[9]，1／3或更多的慢性病患者的住院治疗是由于对饮食和药物治疗方案的不依从引起的，不依从是当今医学实践所面临的重要问题之一。不依从的原因在许多患者是直接的，在一些患者也许是复杂而难以发现的，更多的需要医疗外的思考才能确定。要提高高血压患者的遵医行为，应从以下几方面人手。�
（1）增强医嘱与健康教育的可执行性。医嘱与健康教育的内容在具有科学性的同时还必须具有实用性，通俗易懂，便于掌握。应便于高血压患者将学到的知识与自身的实际情况相结合，灵活运用于具体的操作技能上重视。提高高血压患者饮食和运动指导的可操作性，突出适合患者个体特点的饮食、运动处方，是提高饮食与运动依从性的关键。在饮食指导的过程中，结合食物模型和具体食物，不断强化患者或家属对食物的量化概念，从而消除患者对量化饮食的抽象理解和对饮食治疗无所适从的现象。教会患者自测心率的方法，根据心率的多少来选择运动的强度，并与患者共同讨论选择其易于接受并感兴趣的运动方式。教会患者记录饮食和运动日记的方法，并贯穿到日常生活习惯之中[10]。�
（2）通过知一信一行，提高患者的依从性。依从性是一种行为方式，必定受患者的认知、主观意识和实际情况影响。患者对疾病的态度直接影响其依从的倾向，而依从倾向的高低直接影响其依从行为。有研究[11]发现，高血压患者对随便停药危害的了解程度与患者药物治疗依从性有关，对不坚持服药带来的严重后果了解越多的患者，药物治疗依从性越高。因此高血压患者对疾病及治疗的良好认知是提高依从性的独立保护因素，健康教育是提高认知程度最为有效的途径之一[12]。�
应注重与高血压患者的沟通，了解患者治疗的障碍及其对坚持治疗益处的认识。依从性并非遵从某一个人，而是理解治疗的科学性与有效性，并保持对治疗转化为健康过程的忠诚。患者无论是消极焦虑、盲目乐观，还是持无所谓的态度，都是对疾病缺乏正确的认识，以至于不能积极地配合治疗。医务人员在告知患者疾病严重后果的同时，也应注意树立患者治疗疾病的信心，从用药、生活方式改变、定期复查等方面增强患者在治疗过程中的责任感。依从性较高的高血压患者在其病情得到满意控制后，会强化和激励患者的遵医行为，从而更好地遵守医生的建议，保持健康的生活方式和行为。�
（3）加强高血压患者院外期间的监督和管理。由于高血压患者更多的时间是在院外，以往建立在急性病模式上的传统医疗保健体系已经不能有效地适应临床工作的需要和解决患者院外期间的跟踪随访问题，因此全面系统的院外管理显得十分重要和紧迫。以往研究显示[13，5]，高血压患者的服药依从性除与用药疗程、疾病知识以及患者的经济状况等有关外，还与专业人员对用药的监督程度密切相关。对高血压患者的多项研究也表明，患者停药原因之一是他们感觉较以前好些了，并不认为自己需要治疗[9]。系统化的院外管理一方面可以为高血压患者及其家属提供疾病与治疗的相关知识，特别是对抗病毒治疗长期性和复杂性的认识，另一方面可以为医务人员不断积累宝贵的治疗经验。�
（4）发挥社会支持系统的作用。当一个人患病的时候，来自社会各方面的支持，包括家庭、朋友及他人在精神上和物质上的帮助与支援被称为社会支持[14]。社会的关心、家庭的支持和心理的疏导是提高患者生存质量、促进患者康复的重要手段。有研究[15]显示，老年患者用药依从性差，能坚持服药者仅占34.2%，通过护理干预治疗，服药的依从性上升为61%。此外，专科医生、护士和营养师对患者本人进行全面系统教育的同时也要重视对其家庭成员的指导，让家属成为监督患者遵医行为的重要力量。�
公费医疗或家庭经济状况较好者其用药依从性较好[1] 。医生应从成本效益出发，在患者的经济承受范围内选择最佳治疗方案，最大限度地改善患者的预后。此外，应加快抗病毒药品的国产化程度，畅通药品流通渠道，努力降低药品成本，使更多的低收入患者能够得到系统的治疗。�
4 结语�
原发性高血压要达到正确治疗的目标，必须包括正确的诊断、有效的治疗及患者对医嘱的依从性3个重要环节。医护人员应从增强医嘱内容的可执行性，特别对饮食和运动的指导；提高高血压患者对疾病的认识并转化为自身行为；提高家庭、社会对患者的关怀与帮助等方面，增强患者对医嘱的依从性，从而延缓疾病的发展，有效提高患者的生活质量，减轻医疗经济负担。�
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（责任编辑：姜付平）
