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【关键词】 重度颅脑损伤;亚低温;治疗 我们收治急性重度颅脑损伤患者124例，对其中44例患者采取亚低温治疗，取得满意的效果。 1 资料与方法
1.1 一般资料 我院在2001年7月至2011年3月间，收治重度颅脑损伤患者124例，未合并其他重要脏器损伤或功能衰竭，无低血压(收缩压≤90 mm Hg)。受伤原因：车祸损伤68例，高处坠落损伤15例，跌倒伤及钝器击伤41例。我们对其中44例患者采用亚低温治疗。其中男26例，女18例，年龄7~72岁，平均34.5岁。格拉斯哥评分：3~5分18例，6~8分26例；其中原发性脑干损伤5例；弥漫性脑肿胀9例；双侧瞳孔散大者5例，一侧瞳孔散大者14例；均经头部CT扫描证实：急性硬膜下血肿者9例；急性硬膜外血肿者6例；脑内血肿者5例；颅底骨折伴脑脊液漏者23例，均合并蛛网膜下腔出血。
1.2 治疗方法
1.2.1 我们对其中22例在治疗前及治疗过程中给予行幕上开颅血肿清除术减压手术。全部患者均行气管切开术。血肿清除术22例患者中，去骨瓣减压术14例。术后给予常规降颅内压，脱水，预防感染，营养神经，预防应激性溃疡，止血，吸氧支持及对症等治疗，并给予行亚低温治疗。
1.2.2 亚低温治疗方法 开颅血肿清除术后及保守治疗者入院后进入NICU室(神经外科重症监护室)给予亚低温治疗。44例患者均给予行气管切开术。采用冬眠合剂Ⅱ号每八小时一次肌内注射，或输液泵24 h持续静脉滴注冬眠肌松合剂(0.9%生理盐水500 ml+氯丙嗪100 mg+异丙嗪100 mg+万可松24~40 mg)，并采用呼吸机辅助呼吸，降温毯及冰帽全身降温，肛温控制在32℃~34℃，时间3~4 d。在数小时内体温降至：31℃~35℃，当颅内压降至正常后24 h，停止亚低温治疗。约5~8 h复温1℃的方法，在1~2 d将体温复至37℃左右。
2 结果
采用亚低温治疗的44例患者，植物生存者2例，重残者2例，中残者12例，良好者24例，死亡4例。
2 讨论
我们通常采用格拉斯哥评来能判断颅脑损伤的严重程度，一般认为格拉斯哥评分为3分者很难生存［1］。对此类患者应预防和治疗各种并发症［2］发生，尽早行鼻饲，肠道营养及观察和预防应激性溃疡，尽早行气管切开术以畅通呼吸道及利于排痰，预防肺内感染，观察肾功及水、电解质及酸碱平衡变化等，同时采用亚低温治疗［3］，采用药物和物理方法使降低患者体温,以达到保护脑细胞目的［4-5］。亚低温治疗的适应证：①急性大面积脑梗死或脑出血等脑血管病；②原发性和继发性脑干损伤或弥漫性轴索损伤；③颅内压高且无法控制患者；④中枢性高热无法控制者；⑤重型颅脑损伤患者以及脑挫裂伤并发严重脑水肿患者；⑥电击、溺水、煤气中毒等原因所致的心搏骤停，导致的脑组织灌注异常、缺血缺氧患者。
我们应用亚低温治疗体会：冬眠合剂有可以降低血压、抑制呼吸功能的作用，使用冬眠合剂时，应该密切观察患者的意识、瞳孔、肢体运动情况及生命体征，静脉注射或者肌肉注射时应缓慢的速度，注意观察患者监护仪的呼吸运动、血压情况和脉搏情况，如有异常情况应立即停止用药，积极采用抢救措施。如果在未使用冬眠药物的情况下，患者的体温达36℃以下时，可诱发寒战。所以，宜在注射冬眠合剂药物起效后半小时物理降温。降温的主要措施是采用冰毯及冰帽全身降温，使体温控制在33℃~35℃。密切观察血压、脉搏、呼吸情况，监测患者的生命体征，如果收缩压低于70 mm Hg，应采取升压措施，低于60 mm Hg时应立即停止使用冬眠合剂。对于出现呼吸有抑制者，根据情况调整冬眠合剂用量，控制冬眠深度，因杜冷丁有抑制呼吸作用，故尽量避免使用。观察有无颅内高压情况，并及时检查处理，对于需开颅手术者，立即进入手术室行开颅手术治疗。文献报道体温每下降1℃，脑组织基础代谢率可降低6%~7%，颅内压可下降5%~6%［2］。但体温过低，发现患者出现寒战情况，应立即追加冬眠合剂或者肌松药物，否则因为机体的寒战，可以导致机体的耗氧量增加。亚低温后导致循环功能减弱，末梢循环不良，产生褥疮，要使用防褥疮气垫床，按时翻身，避免骨骼突出部位过多承受身体压力，防止拖、拉、推等暴力动作，以免损伤皮肤，翻身动作要尽量采用轻柔，避免因变动体位急剧，引起的体位性血压下降。保持床面整洁，避免因潮湿、皱褶损伤皮肤。采用50%酒精溶液轻轻搓揉受压部位皮肤，改善局部血运，避免褥疮的出现。因患者颅脑损伤较重且处于冬眠状态下，患者的吞咽、咳嗽反射减弱或消失，口腔及呼吸道内分泌物无法自行排出，可能导致呼吸道梗阻，进一步加重组织缺氧，应及时发现并及时清除吸除呼吸道及口腔内分泌物，故应及早行气管切开术。给予雾化吸入，以使呼吸道通畅，利于排痰，防止肺内感染发生。亚低温冬眠期间因为机体代谢率下降低，机体所需能量需要相对减少，入院后72 h内可以静脉滴液，保证能量消耗，输液量控制在2500~3000 ml左右。72 h后给予留置胃管进行鼻饲流食，每次300毫升，每4小时一次，及时观察有无消化道出血，并常规使用抗胃酸药物，避免食物刺激加重应激性溃疡。复温时，先停用降温装置，然后停止使用冬眠药物，数小时后体温可以恢复至正常水平，体温不能自行恢复者，可给予采用保暖措施，加盖棉被，必要时可用热水袋或电热毯复温，避免使患者烫伤。我们在临床中发现，对颅内压增高且伴有躁动者，体温迅速升高，癫痫、去大脑强直等现象的患者，应及早使用亚低温治疗，快速给予降温治疗［6］。伤后24 h中枢性高热出现时使用，则效果较差。复温时应平稳、缓慢进行。当体温达到37℃后，可以在2~3 d逐步撤掉降温装置，以防止再次出现高热情况。应该严密观察病情，动态行头颅CT检查，尽早发现有无迟发性颅内血肿发生。
亚低温治疗能有效地降低重型颅脑损伤患者的死亡率，而且亚低温治疗有显著的脑组织保护作用，降低颅内压，对于重度颅脑损伤患者可以改善预后。特别指出的是，亚低温治疗同时，不能脱离颅脑损伤的整体治疗原则［7］，我们要根据病情及时调整治疗手段，使使病情得到更好的控制及恢复。
参 考 文 献
［1］ 周显纲.重型颅脑损伤中脑温脑组织氧分压持续监测.中华神经外科杂志，2000，1:38-40.
［2］ 王忠诚.王忠诚神经外科学武汉：湖北科学技术出版社，2005：229-342.
［3］ 易声禹，吕达石.颅脑损伤诊治北京:人民卫生出版社，2000:277-282.
［4］ 韩昆，孟庆海，张文德，等.亚低温治疗在高血压脑出血中的应用.中华神经外科杂志，2004,20(4)：279.
［5］ 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学.上海:第二军医大学出版社，1999:197-207.
［6］ 只达石，张 赛，陈荷红，等.亚低温治疗急性重型颅脑损伤的临床疗效.中华神经外科杂志，2000,16(4)：239.
［7］ 顾洪库，车万民.重度颅脑损伤严重并发症的预防及治疗.中华神经外科杂志，2000,16(2)：112.
