【张仲景善用桂枝探析】桂枝加龙骨牡蛎汤医案

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  【关键词】 桂枝;《伤寒论》;《金匮要略》      祖国医学有着悠久的历史和丰富内容,其经久不衰,就是因为有许多著名医家的经典著作供我们学习研究。诸多医家中我独爱张仲景,他著《伤寒杂病论》,立法严谨,用药精当,化裁灵活,未尝不慨然叹其才秀。
  就拿张仲景善用桂枝一药来论,桂枝是一味十分重要的药物,配伍不同方药,组成不同的桂枝药对,应用于不同的方剂中,用于治疗多种疾病,具有良好的疗效。张仲景运用桂枝的经验十分丰富,对后世产生了很大的影响。探析桂枝药对,对于深入理解和运用桂枝颇有现实意义。
  1桂枝在解表方剂中功用
  《金匮要略》痉湿�病脉证治原文11条,12条:太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。
  太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。
  原文12条论述了刚痉的证治,称太阳病,系具头项强痛,发热恶寒等表证,无汗而小便反少,气上冲胸为辨证要点。邪束肌表,卫气闭塞故无汗,一般来说,邪在于表,小便不受影响,今“小便反少”这是由于营卫三焦气郁闭所致。邪阻其表,则里气不能外达,又不能下行,势必逆而上冲。故其人“气上冲胸,口噤不得语”是经脉痉挛所致。总之,本证中心为邪在于表,故宜葛根汤治之。方中用桂枝配麻黄发汗解表,桂枝配芍药调和营卫以益阴,并制麻、桂发汗之猛,是知本方能开泄腠理,发汗除邪;加葛根又可滋养津液,舒筋缓脉。
  《伤寒论》太阳伤寒证中风表虚证12条:太阳中风,阳浮而阴弱,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。
  本条系太阳中风证治的本证。是言外邪侵袭人体,正气抗邪于外,脉乃现浮,而汗亦自生。风邪袭表,卫外不固,肌腠疏松,因而恶寒恶风。中风的发热系由卫阳浮盛所致,故其热轻浅,肺合皮毛,邪客于表,肺气不利,则鼻鸣,影响肺气上逆,则干呕。据此脉证,是邪在于肌表,致营卫不和,故当用桂枝汤调和营卫。
  方中桂枝辛温,入气分为主,兼入血分,解肌散风寒,温助脾胃阳气;白芍酸而微寒,与桂枝合用则不寒,主入血分,兼入气分,功能柔肝和营,制肝气之横逆,不使木邪犯脾。(1)《本草纲目》载:“芍药”泻肝,安脾肺,收胃气,……理中气,治脾虚中满(2)。”桂枝与芍药配伍在发表中寓于敛汗之意,合营中有调卫之功。生姜佐桂枝以解表,甘草,大枣益气调中,佐芍药合营,以达助正驱邪,安内攘外之功。
  2桂枝在化湿类方剂中的功用
  《金匮要略》痉、湿、�病脉证原文23条:伤寒八、九日,风湿相搏,身体疼痛,不能自转侧,,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。
  本条论述了伤寒八、九日不解的原因是:由于风湿合邪,形成风、寒、湿三气杂至痹着于肌表,故见身体疼烦,不能自转侧等证,这种病情已不同于单纯伤寒,而为湿病。从症状来看,虽类于痹症,但重点在于肌肉经脉。湿从外来,传变类于伤寒,若其人不呕不渴,可知湿邪并末传里犯胃,并末郁而化热。但脉见浮虚而涩,浮为在表。浮而无力为表阳以虚,涩而湿滞,是表阳以虚而风寒湿仍逗留于肌表。治疗方法宜温经助阳,祛风化湿,用桂枝附子汤。方中重用桂枝祛风伍以附子温经助阳,《神农本草经疏》:“附子得生干姜、桂枝,主伤寒直中阴经,温中散寒而能汗出[3]。”与“芍药配伍在发表中寓于敛汗之意”是为表阳虚而风湿盛者所致,甘草、姜、枣调和营卫,以里表虚。
  《伤寒论》太阳蓄水证原文71条:太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈,若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。
  太阳病,汗出如法,若大汗后外邪虽解,但津液亏损,致胃中干燥口渴,心失所养,则烦躁不得眠。如想饮水,应少少与饮之,使胃燥得润,津液得复,胃气和,则病自愈,因病属初愈,胃气尚弱,多饮则易造成停水之患。若大汗后,病未解,证见脉浮微热,内有水饮,气化不行,水津不布故消渴,小便不利。治当化气行水,兼以解表,用五苓散。方中以茯苓为主,渗湿利水,配桂枝通阳化水,兼以解表。《金匮要略心典》曰:桂枝得茯苓不发表而反行水[4]。”
  3桂枝在通阳行痹方剂中的功用
  《金匮要略》中风历节病脉证并治原文8条:诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。
  本条论述了历节病风湿偏盛的治法,风湿之邪合而流注于筋骨,搏结于关节,阻碍气血流通,致诸肢节疼痛肿大,痛久不解,正气日衰,邪气日盛,所以身体逐渐消瘦,风邪上犯则头昏目黑。湿阻中焦,则气短呕恶,湿无出路,流注下肢则脚肿如脱。用桂枝芍药知母汤, 通阳行痹,祛风除湿。方中桂枝、麻黄、防风祛风除湿,以解其表;芍药、甘草、知母养阴清热,以和其里;白术、附子通阳逐湿止痛。桂枝、麻黄、白术同用,具有发汗功效,能祛表里风湿,术、附合用对风湿病肌肉或关节疼痛有良效。
  《金匮要略》血痹虚劳病脉并治原文2条:血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。
  血痹的症状主要是局部肌肉麻痹,若受邪较重,可发生疼痛,本证治以黄芪桂枝五物汤旨在温阳行痹,即《灵枢�邪气脏腑病形》篇所说:“阴阳形气俱不足,勿取以针,而调以甘药”之意。本方即桂枝汤去甘草,倍生姜加黄芪而成。黄芪益气,桂枝通阳行卫,辅以芍药除痹。佐以生姜大枣调和营卫。本条所述血痹病位在表,故倍生姜之辛温以宣气走表,合用共凑温阳行痹之效。
  4桂枝在活血化瘀类方剂中的功用
  《伤寒论》太阳蓄血证原文106条:太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈,其外不解者,尚未可攻,当先解其外,外解已,但少腹急解者乃可攻之,宜桃仁承气汤。
  太阳表证不解,邪气随经入腹,病及血分,热与血互结下焦少腹部位,故少腹急结,其人如狂,是热盛血瘀,上犯神明所致。若血结较浅,能自下血,则血热随瘀血下趋而解。解以后,只见少腹急结不舒者,方能用桃仁承气汤下其瘀热。此方系调胃承气汤加桂枝、桃仁而成。方中桂枝宣阳行气,通经活血,桃仁化瘀逐血合调胃承气汤苦寒泻下,导瘀热下行。由于本方大黄用量倍于桂枝,故桂枝不得不从大黄而下行,而消弱其辛散走表之力。且大黄得桂枝辛甘之性,亦不致直泻肠胃,并能随之入血,发挥其攻热逐瘀之力。
  5桂枝在理气止痛类方剂中的功用
  《金匮要略》水气病脉证并治原文31条:气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所致,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。
  气分病,即寒气乘阳之虚而结于气分。心下相当于胃的上脘部分,由于阳虚阴凝,水饮不消,积留于胃中,所以痞结而坚,如盘似杯,治疗时用桂枝去芍药加麻辛附子汤。方中桂枝振奋卫阳,麻辛附子汤温发里阳,两者相协,可以通彻表里,使阳气通行,阴凝解散,阴阳调和,气血营卫亦自复常。
  6桂枝在温补类方剂中的功用
  《金匮要略》血痹虚劳病脉证并治原文13条:虚劳里急,悸,衄,腹中疼,四肢�疼,手足烦热,口干口燥,小建中汤主之。
  本条论述脾胃阴阳两虚的虚劳证治。阴阳本来是相互维系的,由于虚劳病发展,阴阳两虚以致阴阳失序,故出现虚劳里急,悸,衄,腹中疼,手足烦热,口干口燥等寒热错杂之证。小建中汤甘温与酸甘合用,酸甘化阴,甘温养阳,故可平调阴阳,方中桂枝、生姜之辛通阳和卫,甘草、大枣、胶饴之甘,建中缓急,《绛雪园古方选注》:“桂枝轻扬走表,佐以甘草留恋中宫载还阳气。[5]”桂草相配“辛甘相合,阳气乃生”,温中补中,芍药之酸收敛营气,目的在于建立中气,维系阴阳。
  以上是桂枝在各类方剂中的配伍方法及功效,足以看出张仲景善用桂枝,治疗各种疾病,立法严谨,用药精当,我们振兴中医,一肩任重,应效仲景创新精神,不应固守仲景之“旧”。
  
  参考文献
  [1]田代华.实用中医对药方.北京:人民卫生出版社,2000:48.
  [2]明�李时珍.本草纲目.北京:人民卫生出版社,1982:850.
  [3]任春荣.�希雍医学全书�神农本草经疏.北京:中国中医药出版社
  1999:179.
  [4]清.尤怡.金匮要略心典.北京:中国中医药出版社,1992:101.
  [5]清.王子接.绛雪园古方选注.上海:上海科学技术出版社,1982:2.

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