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【摘要】 目的 探讨跟骨骨折的手术治疗措施。方法 回顾分析45例患者的临床资料。结果 本组45例患者经随访10～32个月，X 线拍片示：跟骨增宽30°，跟骨高与长之比>1/2，除一例有部分皮缘坏死外，其他患者均无感染及皮缘坏死，且无神经及肌腱损伤，有3例内固定物引起活动时有轻微疼痛及不适感，但在取除内固定物后缓解；疗效评估采用美国骨科足踝外科学会的踝-后足评分标准,优32足,良10足,可3足,优良率达92%。结论 涉及关节面的跟骨骨折,必须行手术切开复位,恢复跟骨关节面的解剖形态,才能较好地恢复足功能。
【关键词】 跟骨骨折；手术治疗；并发症
跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占全部跗骨骨折的60%左右。我科自2004～2010年手术治疗跟骨骨折45例47足，效果满意。现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者45例,47足；左足23例，右足24例；其中男39例,女6例;年龄16～65岁；跟骨 Bohler角 10°～15°24足；0°～10°23足；合并脊柱骨折8例,四肢骨折9例；其中35例为高空坠落致伤,10例为车祸致伤。
1.2 术前准备 入院后对双侧跟骨摄侧位片加轴位X线片,充分检查患足神经血管损伤情况,确定有无开放创口或皮肤损伤以及软组织的状况。根据患者的损伤类型与软组织损伤情况,以及全身状况,制定合理的治疗方案。
1.3 手术方法 硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞,单侧骨折取健侧卧位,双侧骨折取俯卧位，行外侧“L”型切口，纵切口位跟腱和腓骨长短肌腱之间，水平切口位外踝尖部和足底皮肤之间，将皮肤、皮下组织及筋膜一起剥离，将腓骨肌肌腱、跟外侧神经及筋膜皮瓣一并推向上方，完全显露跟骨外侧。寻找骨折线，用窄骨刀或骨膜剥离子沿骨折线在跟骨外侧皮质骨撬开骨折。撬拨复位塌陷的关节面，如复位困难的患者可以在跟骨后面打入粗克氏针撬拨复位，关节面及骨折复位后观察Bohler角，跟骨高度及足弓的恢复情况，若骨缺损可行自体骨或同种异体骨植骨，将外侧皮质骨复位后用重建钢板及螺钉内固定，闭合伤口，若术中判断固定不牢固者予以石膏固定，一般无需外固定；常规放置引流。
1.4 术后处理 围手术期常规使用抗菌素，术后24 h后拔除引流条,患肢于中立位用90°的踝支具固定；3 d后可将患肢抬高,根据耐受情况逐渐开始屈曲及过伸足趾；术后及术后6周,在弹力绷带保护下行术后轴位和侧位片检查；3个月后可根据耐受逐渐开始负重行走。
2 结果
本组45例患者经随访10～32个月，X 线拍片示：跟骨增宽30°，跟骨高与长之比>1/2，除一例有部分皮缘坏死外，其他患者均无感染及皮缘坏死，且无神经及肌腱损伤，有3例内固定物引起活动时有轻微疼痛及不适感，但在取除内固定物后缓解；疗效评估采用美国骨科足踝外科学会的踝-后足评分标准,优32足,良10足,可3足,优良率达92%。
3 讨论
3.1 手术治疗跟骨骨折的优点 由于跟骨主要为松质骨,跟骨骨折多系高处坠落所致,骨折大多波及跟距关节面,造成跟距关节面塌陷、跟骨变宽、骨质缺损［1］。通过切开复位,可使直视下复位满意,骨折关节面复位后残留空腔需植入松骨质填充空缺,可起到支撑关节面,防止再次塌陷,促进骨折愈合等作用,同时可更好地纠正跟骨变宽及内翻畸形,恢复跟骨的正常形态及跟骨关节面平整,避免跟距关节创伤性关节炎、外踝管狭窄、腓骨长肌腱鞘炎引起的疼痛。螺钉及钢板等内固定物适当置入有其重要作用,可抬起、支撑关节面,抵抗一定压缩力,同时固定骨折块防止分离,有利于早期功能锻炼。
3.2 手术要点 跟骨骨折治疗的关键是最大限度恢复跟骨的解剖形态包括高度、宽度和关节面平整［2］。恢复距下关节面使距下关节面稳定，关节凹面和凸面交错形成稳定框架，减少创伤性关节炎，尤其应保证后距下关节的稳定；恢复跟骨高度：跟骨骨折后跟骨的高度短缩，可以造成诸肌腱松弛，提重功能下降，足和踝关节活动受限，另外跟骨短缩，后距下关节处致距骨向后倾斜，造成距舟关节及跟骰关节改变，加之跟距关节的破坏，跟骨、骰骨、距骨、舟骨等关节间的协调改变后加重创伤性关节炎及诸骨间的关节僵硬的发生；植骨：严重骨折致关节面压缩，塌陷骨折，骨质缺损明显，缺损处充填自体松质者可降底缺损处积血引发感染的危险，为了减少患者的痛苦可用同种异体骨植骨，但会增加感染和排异反应［3］。而且还可以支撑关节面，防止塌陷并有促进骨折早期愈合的作用。
3.3 术后并发症 跟骨骨折手术的治疗主要并发症为手术后创口皮肤坏死。本组45例患者跟骨增宽30°，跟骨高与长之比>1/2，除1例有部分皮缘坏死外，其他患者均无感染及皮缘坏死，且无神经及肌腱损伤，有3例内固定物引起活动时有轻微疼痛及不适感，但在取除内固定物后缓解；术前作周密计划和准备,尽量采用全厚皮瓣进行锐性解剖和暴露,以保证切口皮瓣的良好血供［4］。术后适当固定并抬高患肢,有利于肿胀消退,促进软组织修复。手术并发症也是影响开放复位内固定手术的重要原因。在跟骨内骨缺损处可填塞止血纱布或明胶海绵,选择合适的内固定物,术后拔除引流皮条的时间应根据创口渗血情况而定,术后应用有效的抗生素预防感染,有时拆线的时间可适当延迟［5］。总之，涉及关节面的跟骨骨折,必须行手术切开复位,恢复跟骨关节面的解剖形态,才能较好地恢复足功能。
参 考 文 献
［1］ 谢秉局.切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折.临床骨科杂志，2005，8：38.
［2］ 乔建伟.手术治疗跟骨骨折50例临床观察.山西医药杂志，2010，39（8）:739-740.
［3］ 邓磊.跟骨骨折的治疗方法的探讨.骨与关节损伤杂志，2004，19：25-27.
［4］ 黄斌.跟骨骨折手术治疗30例分析.浙江创伤外科，2010，15（2）:155.
［5］ 鲍丰.移位的跟骨关节内骨折的手术治疗.中国矫形外科杂志，2004，12：21.
