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经外周中心静脉置管目前在临床已广泛应用,适用于肿瘤、老年、婴幼儿。特别是肿瘤患者,由于化疗周期长,化疗药物对血管刺激性大,临床上已普遍应用中心静脉置管。由于PICC对血管完好性要求高,我科大部分患者只能行经颈内及锁骨下静脉中心静脉置管。但在置管护理过程中,仍有一部分患者由于各种导管并发症不能顺利完成整个化疗周期而延误化疗或重新置管,增加了患者及家属精神压力和医疗费用。我科2009年4月至2010年4月期间共418人次通过中心静脉置管进行化疗,其中用37例发生相关并发症。现将护理体会总结如下。�
1 资料
2009年4月至2010年4月,我科共有418人次的经颈内静脉中心静脉置管进行化疗,留置时间在2~146 d,全部采用美国ARROW公司生产的ARROW+gard抗干染(单腔)中心静脉导管,敷料贴膜为法国优格公司的优韧宁53×70 mm。每周二四六更换贴膜,用安尔碘自中心向外消毒二遍,待其自然干后贴上敷料,再加以两道胶布固定。每日按常规方法用每毫升含50 U肝素钠冲管。�
2 相关并发症�
2.1 导管脱落�
2.1.1 原因分析 本组发生病例16例,为相关并发症首位。主要原因:敷料潮湿松动脱落;夏季患者出汗多,或体质虚弱者盗汗,敷料被汗浸湿,没有及时更换固定;也有患者更衣时未加注意,将导管一并拔出;应用化疗泵未固定妥当坠落拉出置管;夜间休息时,辗转翻身时露出导管部分被衣被牵扯拖出,这一原因多为初次置管者;5例患者在化疗间歇期带管出院,护理不当脱落。�
2.1.2 护理 护理人员在巡视病房观察病情时也要对置管部位的观察,发现贴膜潮湿松动或卷边要及时更换,及时处理渗血渗液情况。撕开贴膜时要细心避免将导管一起拉出;每次换药时应将外露导管部分固定妥当,特别是蝶翼的固定,如果外露部分较长,可用S形固定;换药时要等消毒剂自然风干后再覆盖;加强健康教育,应用化疗泵时指导患者佩戴好化疗泵袋,避免牵扯出置管,指导患者在日常活动中应注意保护好置管,发现贴膜或置管异常应及时报告医务人员,带管出院患者应到社区或当地卫生院换药冲管,不能自行在家更换甚至不换。�
2.2 导管堵塞�
2.2.1 原因分析 本组发生病例12例,均无血液凝血方面的病因。导管堵塞诊断:用10 ml或20 ml配好的肝素钠液体冲管,回抽无血液,推注不进,重新更换敷料,转动导管或外拔1 cm左右同时冲管,不畅者等待30 min后再次冲管仍堵塞着。堵塞的原因很多[1],未及时封管或封管方法不当,输注特殊药物时,如乳剂、甘露醇、化疗药物等,使用非配伍药物时致药物沉淀堵塞导管,抽血后冲管不足,患者血液呈高凝状态。在本文统计中发现,多数患者有咳嗽,堵管与咳嗽引起血管内压力增加血液返流有关,带管居家患者未能到当地医院或社区医院每日冲管等等。�
2.2.2 护理 每日输液后用每1 ml含50 U 10~20 ml肝素钠液正压封管,无输液患者也应每日冲管一次,若咳嗽患者应适当增加一次;合理安排输液顺序,在输注乳剂后最好用生理盐水10 m冲管后再输其他液体;护理人员应加强巡视,及时更换输液;从置管内抽血应及时足量冲管;指导出院患者应做到每日冲管一次。更换可来福接头者要每周冲管一次。 血栓形成导管堵塞可用5000 U/ml尿激酶溶液采用负压技术溶栓[2],导管接三通开关,在直路接含尿激酶溶液,旁路接10 ml的空注射器回抽,利用负压的原理将尿激酶溶液吸入导管内保留30~60 min,然后回抽,如有回血应回抽3~5 ml弃去,再冲管,无回血可重复以上操作,若是药物沉淀引起堵塞,则尿激酶方法无效。�
2.3 感染�
2.3.1 原因分析 本组病例6例,5例出现无明显诱因发热。在排除了流感、感冒、化疗引起的粒细胞减少性发热、肿瘤热等因素后,拔出置管,并送细菌培养。3例无细菌生长,1例为金黄色葡萄球菌感染,1例为草绿色链球菌感染。1例无发热但穿刺点穿刺点红,有脓性分泌物。感染原因多为患者抵抗力差和局部感染有关。�
2.3.2 护理 留置导管[3]是一种有创的侵入性操作,因此置管后的护理如换药、输液、更换肝素帽等各项操作应严格无菌技术操作规程,以减少操作导致的导管腔内腔外感染;安尔碘换药消毒以穿刺点为中心,由内而外消毒,同时采取顺�逆时针的消毒法,该法能够有效地清除毛孔周围的细菌,保持导管周围皮肤的无菌环境减少细菌污染;安尔碘消毒二遍未干勿用扇扇子方法扇干或干棉签擦干,要待起自然风干后再贴膜,保证消毒到位;发现穿刺点局部红、渗液,应及时换药,报告医师给予局部抗炎药膏;患者化疗后体质弱,抵抗力差,指导患者要做好个人卫生,多进高蛋白饮食,增强体质。居家患者应当到正规医院换药。�
2.4 穿刺点渗血渗液�
2.4.1 原因分析 本组病例2例。穿刺后穿刺点缓慢渗血,压迫止血及止血药用后仍有少许渗血,第二日红肿疼痛拔管,导致渗血的原因有[2]:患者的血小板数量减少或凝血功能异常;颈部活动过度;患者咳嗽等造成静脉内压过高等;1例为置管后多日患者,正常冲管后输液,但在输液期间有液体不断经穿刺点缓慢渗出而拔管。液体渗出可能与置管返折回颈内静脉有关。�
2.4.2 护理 穿刺后的长时间渗血会给患者造成心理压力,影响导管的使用,做好心理安抚,在配合医生穿刺后发现渗血及时持续压迫止血,指导患者多休息,减少剧烈活动;置管过程中穿刺点有少许渗血渗液患者应停止输液,观察数日,漂移的导管末端或能归位,如果回血正常,输液畅通则可以继续使用。�
2.5 皮肤过敏�
2.5.1 原因分析本组因皮肤严重过敏患者自己要求拔管一例。主要表现为对贴膜、胶布、碘消毒液过敏,皮肤呈过敏样改变,发红,片状荨麻疹,刺痒。�
2.5.2 护理 对贴膜过敏者,换药消毒后涂擦抗过敏软膏,改用无菌纱布覆盖缠绕固定,同样每周二四六换药,一周后症状消失;每次换药敷贴在以穿刺点为中心覆盖时要适当变化位置,外露部分用胶布固定同样应变化位置,同一地方长时间接触贴膜、胶布易引起皮肤过敏反应,严重过敏皮肤奇痒影响睡眠者,可报告医师,适当给予口服或静脉用抗过敏药;对碘消毒剂过敏者,应改用75%乙醇消毒。区分对碘消毒剂或贴膜过敏方法:碘消毒剂过敏皮肤较干,易起皮,改用酒精消毒换药一次后,症状明显改善,贴膜过敏皮肤较潮湿,用酒精消毒换药后症状无改善。�
3 讨论
中心静脉置管为肿瘤患者提供了一条长期的较低风险的输液途径,但成功的穿刺留置后离不开全面的耐心细致的护理。肿瘤患者在化疗间歇期大多选择回家休养,回家后的导管护理需要社区和当地卫生院的医务人员完成。所以完善基层医疗及社区医疗体系,培训基层医务人员对留置导管的正规操作,也是留置导管成功的关键。这样医院和社区、基层之间形成有效地对导管的循环护理,必定能减少相关并发症的发生。
参 考 文 献 �
[1]吴红娟,陈雪峰.肿瘤患者PICC置管主要并发症及其相关因素分析.中华护理杂志,2008,2(2).�
[2] 宋葵.PICC在肿瘤患者应用中的护理问题与对策.中华护理杂志,2007,8,(8).�
[3] 卢苇.经外周穿刺置入中心静脉导管常见并发症的预防.中国实用护理杂志,2007,5(5). �
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