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[摘要] 目的：探讨腹腔镜下精索静脉高位结扎术的临床疗效。方法：2008年7月～2010年10月，本院选择132例Ⅱ度以上原发性精索静脉曲张患者，进行了腔镜下精索静脉高位结扎手术治疗，年龄（31±4.5）岁，双侧21例，左侧111例；Ⅲ度26例，Ⅱ度106例。其中98例患者婚后不育，病程1～9年，女方经检查未发现异常。52例患者有阴囊坠痛感。实验室检查101例精液异常。均行腹腔镜下精索静脉高位结扎术。结果：132例手术顺利成功，手术时间为（40±18.7） min，出血量为（8±2.3） ml，术中无周围脏器损伤，术后无切口感染，无肠梗阻等并发症，术后平均住院2.6（2～3） d，术后随访24个月，有7例复发，2例并发鞘膜积液，1例发生睾丸萎缩（体积6%为质量提高）。结论：腹腔镜下精索静脉高位结扎手术安全可靠、效果满意，创伤轻微，腹部切口细小美观，恢复快、住院时间短。
[关键词] 精索静脉曲张；高位结扎术；腹腔镜
[中图分类号] R656 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）04（c）-028-02
Clinical efficacy of laparoscopic varicocele high ligation
TAN Sheng1,GUO Zhenghui2,DU Ningfeng1
1.Department of Urology, Youcountry People"s Hospital, Hunan Province, Zhuzhou 412300, China; 2. Department of Urology, Second Affiliated Hospital of Zhongshan University, Guangdong Province, Guangzhou510176, China
[Abstract]Objective: To evaluate the clinical efficacy of laparoscopic varicocele high ligation. Methods:Selected 132 patients with primary varicocele above grade Ⅱ in our hospital From July 2008 to Octomber 2010. All of them were conductedlaparoscopic varicocele high ligation surgery age (31 ± 4.5) years old, 21 cases with bilateral, 111 cases of the left; Ⅲ degrees 26 cases, Ⅱ degrees 106 cases. Among them, 98 patients were infertility after marriage, History of diseases was between 1～9 years, the woman was not abnormal after inspection. 52 patients with scrotal pain. 101 cases of abnormal semen laboratory tests. Underwent laparoscopic varicocele ligation. Results: 132 patients surgery were completed successfully, the operation time (40±18.7) min, blood loss (8±2.3) ml, no the organ injury, no postoperative wound infection、bowel obstruction and other complications,The average hospital was 2.6（2-3）day post-operatively. All of the patients were followed up 24 months after operation, 7 cases were recurrence, 2 patients were concurrent hydrocele, 1 case were testicular atrophy (volume 6% for the quality improvement). Conclusion: Laparoscopic varicocele high ligation is safe, reliable, satisfactory, minor trauma, and beautiful small abdominal incision, quicker recovery, shorter hospital stay.
[Key words] Laparoscopic；Varicocele；Ligation
精索静脉曲张是一种男性常见的疾病，发病率较高，症状轻重不一，临床上通常分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，对Ⅱ度以上症状明显或精液异常并不育症的患者，采用手术治疗是较为理想的方法。腔镜下外科微创手术在临床已逐渐取代了部分传统开放手术成为某些外科疾病的“金标准”[1]。2008年7月～2010年10月本院对132例Ⅱ度以上原发性精索静脉曲张患者进行了腹腔镜下精索静脉高位结扎术，手术顺利，效果满意。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组132例患者，年龄（31±4.5）岁，术前经查体和B超等检查诊断为原发性精索静脉曲张，双侧21例，左侧111例，Ⅲ度26例，Ⅱ度106例。其中98例患者婚后不育，52例有阴囊坠痛感。实验室检查101例患者精液异常。
1.2 手术方法
患者仰卧位，气管插管全麻，脐下缘切口插入气腹针，建立气腹，当压力上升到3～5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，由切口置入10 mm套管，插入腹腔镜，气腹压力上升为11～13 mmHg时，维持压力稳定，在电视监视下于右下腹约麦氏点置入5 mm套管，在对侧相对称点置入5 mm套管。镜下查看腹腔内脏器无损伤，于内环上方找到精索血管束，助手牵拉同侧睾丸进行确认后，在精索血管与输精管交汇处上2～3 cm无血管区用分离钳提起后腹膜，用剪刀沿精索走向切开后腹膜1.5～2.0 cm，此时将气腹压力降低至8～10 mmHg左右，将2%利多卡因注射液1 ml喷洒于暴露的血管束上，仔细观察精索动脉波动位置，提起血管束，将动脉轻轻从静脉壁上分离，然后再把明显增粗曲张的精索静脉用细丝线结扎后切断，小方纱布轻沾创面血迹，辨认分离周围细小的静脉予以结扎，本组111例采用了以上手术方式，其中3例遇到精索动脉与周围静脉难以分离时，动脉则同时予以结扎。21例予以分离出精索血管集束直接结扎远近两端并切断，动脉及淋巴管未分离。术毕，查周围脏器无损伤，排出腹腔内CO2气体，缝合脐部切口、左右下腹部小口用无菌贴覆盖。
2 结果
本组132例手术均顺利完成，手术时间为21.3～58.7 min，平均（40±18.7） min，估计出血量为5.7～10.3 ml，平均（8±2.3）ml。术后第1天下床活动，第3天出院。术中无肠管、大血管、输精管损伤，术后无肠麻痹、切口感染、高碳酸血症等并发症。术后随访24个月，有9例复发（6.8%），并发鞘膜积液2例（1.5%），发生睾丸萎缩1例（1.5%）。术后3个月，97例患者精液复查，质量有不同程度改善提高（a+b精子百分比>6%为质量提高）。
3 讨论
目前，我国泌尿外科腔镜技术发展迅速，尤其是腹腔镜技术在泌尿系统的运用，许多医疗中心已经逐渐取代传统开放手术，此项技术已经成为泌尿外科医生必须掌握的基本技能[2]。精索静脉曲张是由于精索静脉内瓣膜功能发育不全、静脉管壁平滑肌弹力薄弱以及独特的解剖特点等原因造成静脉回流障碍，血液反流淤滞，使得睾丸蔓状静脉丛迂曲扩张[3]。由于静脉血液不能及时回流（尤其是左侧精索静脉呈直角进入左肾静脉、下段位于乙状结肠后），引起睾丸血液循环障碍，导致睾丸局部温度升高，有害于睾丸的生精功能，文献报道精索静脉曲张继发不育者发病率高达75%以上[4]，本组资料中精索静脉曲张患者合并不育者98例（74.3%），与文献报道基本相符。腔镜下微创外科手术治疗精索静脉曲张，与传统开放手术比较具有创伤小、出血少、恢复快、住院时间短等优点而备受医患双方的青睐[5]。目前，临床腹腔镜下精索静脉高位结扎术，通常有两种术式：Palomo术式和Ivanissevich术式。根据患者的具体情况，本院分别采用两种术式予患者实施了腹腔镜精索静脉高位结扎手术，对111例要求生育的患者选用了保留精索动脉的Ivanissevich术式，其他患者选用血管集束结扎的Palomo术式。术中体会，气腹针的穿刺技巧是气腹建立前的关键一步，穿刺针未进入腹腔或进入后被网膜组织阻塞针孔，气腹无法建立同时还可引起皮下气肿的发生，本组术中发生3例皮下气肿，皮下可扪及捻发音，查阅文献气肿一般无需特殊处理[5]。正确的穿刺方法有利于避免穿刺过程中对腹腔脏器的损伤，本组虽然无脏器损伤发生，但应注意镜下观察到trocar尖端已进入腹腔时，不可以暴力推入，同时判定皮肤切口大小是否合适，在直视下边旋转边推进，看到trocar外鞘进入腹腔时，略作调整即可，这样可以有效避免副损伤，另外合理位置的腹壁通道建立可以避免操作器械在腹腔内相互干扰，有利于手术的顺利完成。本组手术中当气腹压力在13 mmHg时，打开后腹膜结扎曲张静脉后，发现有2例出现皮下精索部及阴囊大量气肿，术中将气体向皮肤切口挤压，气肿消失，无不良反应。考虑上述现象是由于腹内压力较大，气体顺后腹膜切口沿着精索通道进入阴囊所致。故在以后手术中打开后腹膜前，把腹腔压力降低至8～10 mmHg后，未再出现以上情况。腹腔镜手术对患者神经系统、消化系统和免疫系统等影响均很小[6]，对手术干扰较少，安全性较高，患者生命体征平稳。虽然手术时间较长时容易导致高碳酸血症、酸中毒，但提高术者的手术操作技能和控制手术时间可以有效避免。本组所有患者手术时间最长不足60 min，没有出现碳酸血症。腹腔镜下切开后腹膜时，出血不多，但遇到局部丰富小血管破裂及误伤临近组织血管出血处理时仍需慎重，不宜过度大面积电凝止血，产生的热力将对相邻器官造成损伤。术后随访24个月，采用Ivanissevich术式有9例患者复发，无鞘膜积液及睾丸萎缩出现，采用Palomo术式未见复发，但有2例并发鞘膜积液，1例发生睾丸萎缩（体积
