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[摘要]目的 观察和比较术中等容血液稀释自体输血和异体输血对肿瘤患者围术期机体内环境和凝血功能的影响。方法选择直肠癌、结肠癌和胃癌根治术患者40例，随机分为两组。A组术中输异体全血400mL；B组于手术切皮前放血400mL，同时输入等量羟乙基淀粉，术中自体血回输给患者。结果 A组输血后lh及术后24h pH值和HCO3-下降较B组明显（P＜0.05） ；B组稀释后Hb明显低于A组（P＜0.05）；血常规其余各值、PT、APTT、FIB在各测定点两组变化一致，两组间均无显著差异（P＞0.05）。结论在一定范围内，等容血液稀释自体输血有利于维持肿瘤患者围术期内环境稳定，等容血液稀释自体输血与异体输血相比对凝血功能的影响差异不显著。
[关键词]输血；自体输血； 内环境；血液凝固
[中图分类号] R457.1 [文献标识码]A[文章编号] 1673-9701（2011）27-03-03
Normovolumic Hemodilution Autologous Blood Transfusion in Environment and Coagulation of Cancer Patients During the Perioperative
SHAO Ya YAN Guozhang
Zhejiang Province Ningbo City Yinzhou People"s Hospital， Ningbo 315040，China
[Abstract] Objective To observe and compare the technical medium hemodilution autologous blood and allogeneic blood transfusion in cancer patients perioperative environment for the body and blood coagulation. Methods Cancer， colon cancer and gastric cancer 40 patients were randomly divided into 2 groups. A group of patients lost allogeneic whole blood 400mL； B group before the surgical incision bleeding 400mL， also entered the same amount of hydroxyethyl starch， intraoperative autologous blood to the patient. Results A group of post-transfusion after lh and 24h pH values and HCO3-decreased significantly compared with group B （P＜0.05）； B diluted Hb group was significantly lower than group A （P＜0.05）； Blood remaining value， PT， APTT， FIB measurement points in the two groups were consistent between the two groups，and there were not significantly difference （P＞0.05）. Conclusion Within a certain range， such as hemodilution autologous blood transfusion will help cancer patients maintain a stable environment perioperative period，isovolemic hemodilution autologous blood transfusion with allogeneic blood transfusion compared to the effects on blood coagulation was not significant.
[Key words] Blood； Autologous blood transfusion； Perioperative environment；Blood coagulation
肿瘤患者围术期的异体输血可能会导致身体内环境产生紊乱并使自身发生凝血障碍，进而导致术后发生感染或肿瘤复发的可能性增加。而在有关通过对自体等容血液进行稀释、输血是否会对肿瘤患者的凝血功能和内环境产生影响报道却极少。为了对自体输血在临床应用中的价值进行探讨，本研究就自体等容血液稀释输血和异体血液输血对肿瘤患者围术期凝血功能及内环境的影响进行对比、分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本组研究中40例病例均为 2009年1月～2011年 1月在本院采用根治术治疗胃癌、结肠癌和直肠癌的ASAⅠ～Ⅱ级患者，男性22例，女性18例，平均年龄（51±16）岁，体重（66±14）kg。所有患者手术前血常规化验： Hct＞0.35，Hb＞120g/L，均未经过激素治疗或放化疗，也没有免疫性或内分泌疾病。将所有患者随机分组：A组采用异体输血，B组采用自体输血。两组患者的手术、年龄和性别等一般临床资料的差异无统计学意义。
1.2麻醉方法与术后镇痛
患者进入手术室后对其进行SpO2、无创血压及心电图的常规监测，阿曲库铵、咪唑安定、异丙酚、舒芬太尼静脉注射麻醉诱导，气管插管通气并采用机械控制将呼气末CO2分压控制在30～40mmHg。术中持续泵注异丙酚（6～10）mg/（kg・h），间断静脉注射舒芬太尼、阿曲库铵进行持续麻醉。术后根据情况决定是否继续气管插管并将患者送入麻醉恢复室，采用自控镇痛泵静脉镇痛，待患者恢复自主意识后由护士教其自行使用，其间注意将VAS评分维持在2～4分。A组采用异体全血输入；B组于麻醉后手术切皮前经桡动脉放血400mL，同时经静脉输入羟乙基淀粉400mL，手术后半阶段将自体血回输给病人。
1.3标本采集和监测指标
所有病人均于入手术室麻醉诱导前（术前）、输血（异体或自体）前、输血后lh及术后24h抽取动脉血和静脉血。分别测定血常规、凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT），监测每例患者机体内环境，包括动脉血气、电解质、血浆渗透压。
1.4统计学分析
采用统计软件SPSS11.0进行数据分析，以单因素分析组间资料，计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者内环境比较
A组患者体内电解紊乱和血气改变状况较B组明显，输血后1h至术后24h的血液pH值及血浆HCO3-值均比B组患者低（P＜0.05或P＜0.01），且A组患者的pH值还较正常低限稍低；所有患者的PaCO2值波动均不明显，血浆内的K+、Na+含量也均正常；两组血浆Cl-浓度波动小，但A组输血后1h以及手术结束24h的浓度却超出了正常范围。两组患者的血浆渗透压差异无统计学意义。见表1。
2.2两组患者各测定点血常规比较
与A组相比，B组患者输血后1h至术后24hHct及Hb降低明显（P＜0.05），但与术前相比，两组患者均有所降低（P＜0.05）；两组患者术中PLT指标也明显下降（P＜0.05），但于输血后1h至术后24h与术前水平基本持平。见表2。
表2两组患者各测定点血常规的变化（χ±s）
2.3 两组患者凝血指标的比较
与术前比较，两组患者PT及APTT于稀释后输血前明显增加 （P＜0.05），而且A组在输血后1h的APTT、PT仍比术前明显延长（P＜0.05），但两组间无差异（P＞0.05）；稀释后及输血后两组FIB均较术前显著降低（P＜0.05），但两组间比较无差异；并且两组的TT检测不存在明显变化（P＞0.05）。见表3。
3讨论
肿瘤根治术的创面易发生广泛性渗血，致使手术治疗中患者会出现缺血状态，需要进行输血。但是传统采用的异体输血容易使患者产生免疫反应，不利于术后治疗，于是很多研究转向自体血液的稀释供给，在对动物和人类的研究中一定程度的血液稀释是安全的[1，2]。等量自体血液稀释、供给可以对异体输血可能引发的各类并发症进行有效避免，特别是在血型稀有的患者的手术或抢救中作用显著。当然自体输血也不完美，也会有相关的各种不良反应可能发生，目前较常见的不良反应有非发热性溶血和发热性非溶血以及过敏反应[3]。本次研究中无一例不良反应发生。
本次研究显示，异体血液输入的患者发生代谢性的酸中毒几率较高，使儿茶酚胺在患者的循环系统内的反应大大降低[4]。而自体等容血液稀释、供给则能够使患者机体内的水电解平衡维持在较好的水平，有利于组织供养的改善、心血管系统的正常功能的维护、麻醉药物的代谢保持正常及术后患者的及时苏醒。有报道自体输血组与输异体血组相比，术后输液日及术后住院日缩短，患者术后恢复快[5]，同时输自体血有利于保护机体的免疫功能[6]，而自体输血对内环境的保护应是其重要的原因之一。
从血常规结果看，自体输血组患者Hb及Hct于输血后1h与输异体血组比较明显降低， 且一直持续至术后24h； B组患者输血后1h至术后24h Hct及Hb升高明显，但与术前相比，两组患者均有所降低；两组患者术中PLT指标也下降明显，但于输血后1h至术后24h时与术前水平基本持平，表明对自体输血患者的血液采集可以促使体内循环中的Hb含量降低并保存了原有的含Hb较高的部分血液，使Hb因术中失血而产生的损失大大减少，同时自体血液的采集还可将体内原有的部分凝血因子和血小板保存良好，有效降低患者血小板被破坏的程度，有利于组织供氧和灌注的改善。
凝血是一个动态过程。外源性凝血途径可以通过PT反映出来；共同凝血及内源性凝血途径主要由APTT反映；而纤维蛋白和血小板的计数也可以对凝血系统进行一定反映[7]。本次研究中两组患者的APTT、PT在输血前后发生延长同时PLT和FIB发生减少现象，但均在正常范围，两组不存在显著差异。因为所有患者体内的凝血因子大部分都达到了正常值得30%，使正常的凝血功能得到有效维持[8]，所以本次研究中未出现因凝血功能发生紊乱而产生的血流不止。
综上所述，等容血液稀释自体输血可以使因术中大量失血产生的血液动力学紊乱在较短时间内得到及时、迅速的纠正，并且自体血液的含氧量比库存血要高出许多，可以有效改善患者组织缺氧状况，使患者内环境在术中保持稳定、术后血液中血红蛋白得到有效改善。自体等容血液的稀释后的供给与异体血液的供给在患者凝血功能方面的影响不存在显著差异。
总而言之，异体输血相对于自体血液的供给弊多利少，在肿瘤患者围术期应尽量采用自体血液的等容稀释、供给，减少或避免异体血液的输入。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-07-26）
