【www.zhangdahai.com--调查报告】
文章编号：1009-5519（2008）11-1697-02 中图分类号：R71 文献标识码：B 产后甲状腺炎（postpartum thyroiditis，PPT）是指妇女分娩或流产后1年内发生的一种甲状腺功能障碍综合征。目前各国报道的发病率从1.9%～16.7%不等[1]。临床容易误诊，现将我院1999~2004年16例PPT患者误诊分析如下。
1 临床资料
16例PPT患者年龄19～39岁，平均25.8岁，其中初产妇13例，经产妇（第二胎）1例，流产2例。临床表现分为1组（甲亢表现组）14例和2组（甲减表现组）2例。1组表现为怕热、心悸、手抖、多汗、消瘦、烦躁等，在产后1～4月发病；2组表现为怕冷、浮肿等，在产后5～9月发病。1组和2组各有1例患者有甲状腺疾病家族史。两组16例患者甲状腺均为Ⅰ～Ⅱ度肿大，但均无甲状腺疼痛、触痛，无突眼和胫前黏液性水肿。1组13例测定T3和（或）FT3、T4和（或）FT4升高，TSH降低，均被误诊为Graves病；1例未测T3和（或）FT3、T4和（或）FT4、TSH等，被误诊为急性心肌炎；1组14例均未测定甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、TSH受体抗体（TRAb）、131I摄取率。2组测定T3和（或）FT3、T4和（或）FT4降低，TSH升高，TgAb、TPOAb明显升高，未测定TRAb、131I摄取率，均被误诊为桥本甲状腺炎（HT）致原发性甲减。
1组13例误诊为Graves病者3例未用抗甲状腺药物（ATD）及其它方法治疗，10例口服ATD（包括他巴唑或丙硫氧嘧啶）治疗5～45天；1例误诊为急性心肌炎者口服ATP、维生素C、肌酐等对症治疗8天。2组2例口服左旋甲状腺片（L-T4）治疗13～30天。
2 结果
复诊时1组14例测定TgAb、TPOAb明显升高，TRAb阴性。3例误诊为Graves病未用ATD者测定FT3、FT4升高，TSH降低，131I摄取率减低；10例口服ATD者测定甲功提示6例FT3、FT4降低，TSH升高，证实已转为甲减，另外4例FT3、FT4升高，TSH降低并在停服ATD 15天后再次测定FT3、FT4仍高于正常，TSH降低，131I吸碘率减低；1例误诊为急性心肌炎者测定FT3、FT4升高，TSH降低，131I摄取率减低。
1组6例转为甲减者停服ATD并予L-T4治疗并调整剂量至甲功恢复正常，其中1例L-T4逐渐减量至停药，每0.5~1年测定FT3、FT4、TSH正常，已观察4年；另5例为永久性甲减。1组其余8例分别予普萘洛尔对症治疗甲状腺功能均恢复正常，其中4例在产后4～8月出现甲减，予L-T4治疗至甲状腺功能恢复正常，3例逐渐减量至停药，1例出现永久性甲减（本例患者初服ATD治疗），共临床痊愈7例，已观察3～7年。2组2例继续予L-T4治疗，1例逐渐减量至停药，1例出现永久性甲减。7例永久性甲减病理活检均提示甲状腺内淋巴细胞轻到中度浸润，无生发中心和纤维化形成。
16例患者最后确诊为PPT，初诊时分别误诊为Graves病13例、急性心肌炎1例、HT致原发性甲减2例。16例PPT患者痊愈9例，出现永久性甲减7例。
3 讨论
PPT是发生在产后的一种亚急性自身免疫性甲状腺炎。其临床特征主要为产后暂时性无痛性甲状腺肿大，伴甲亢或甲低，摄131I率降低，TPOAb滴度升高，甲状腺病理是淋巴细胞性甲状腺炎改变[2]。PPT典型的表现可分为四个阶段[3]：甲亢期(thyrotoxic phase)、自发缓解期(euthyroid phase)、甲减期(hypothyroid phase)、恢复正常。根据PPT病程中甲状腺功能异常的类型，又分为甲亢甲减双相型，甲亢单相型和甲减单相型。文献报道三个类型的发生率分别为26%、38%、36%；PPT 2～5年的随访研究显示25%～30% PPT患者发生永久性甲减[4]。其发病主要与自身免疫有关，也与遗传因素、碘化物和碘摄入量增加、吸烟有关。PPT诊断的依据为：（1）妊娠前和妊娠中无甲状腺功能异常病史；（2）产后1年内发生甲状腺功能异常（亢进、减退或两者兼有）；（3）甲亢期131I 摄取率减低；（4）血清TRAb阴性[5]。
PPT的甲亢期可用普萘洛尔对症治疗，禁用ATD治疗；用ATD治疗会增加PPT患者转为永久性甲减的危险。有10%～20%的产后甲状腺炎患者用普萘洛尔治疗无效，在这种情况下可用泼尼松20～40 mg/d，起效后逐步减量，于4周内减完[6]。PPT的甲减期可用L-T4替代治疗。
本组16例患者中，10例患者在临床医生询问病史后知道为产后1年内发病，但由于临床医生对本病的临床特点认识不足，仅凭单一症状和片面检查结果下结论，造成误诊；其次是工作粗心：本组16例患者中，有6例临床医生未仔细询问病史，不知患者为产后1年内发病或有甲状腺疾病家族史，有1例未仔细查体，而未发现甲状腺肿大，结果造成误诊。
本病应与Graves病、HT、亚急性甲状腺炎等疾病鉴别。本组16例PPT有13例误诊为Graves病，其中10例患者用ATD治疗后有6例出现永久性甲减，故PPT的甲亢期应特别注意与Graves病的区别。其与Graves病的区别是：Graves病症状较明显而持久，病程长，常有突眼和胫前黏液性水肿，131I 摄取率增高，TRAb阳性；与亚急性甲状腺炎的区别是PPT发病前无明显上呼吸道感染史，无甲状腺区疼痛和压痛，无血沉增快，无白细胞计数和病毒抗体滴度的变化，而甲状腺自身抗体阳性，甲状腺病理显示淋巴细胞浸润但无肉芽肿改变。PPT的甲减期主要与HT区别：PPT发生在产后，病程呈自限性，甲状腺内淋巴细胞浸润轻，无生发中心形成。此外，PPT还应与亚急性无痛性甲状腺炎区别，两者的区别非常困难，两者是否为同一疾病尚有争论，但PPT在产后发生为其突出的特征。
诊断PPT关键是要提高对该病的临床警惕性。临床医生要加强对本病的认识，应仔细询问患者的生育史和家族史，进行详细的体格检查，重视易与本病混淆的疾病的诊断和鉴别诊断；同时要做出合理、全面的实验室检查；由于甲状腺功能亢进性甲亢与症状性甲亢在治疗上有根本性区别，因此，对不典型甲亢仍应注意采用131I 摄取率这一古老而简易的方法进行鉴别[7]；最后是对病史、体格检查、实验室检查综合分析，及早确诊。
参考文献：
[1] Stagnaro-Green A. Recognizing，understanding，and treating postpar-tum thyroiditis[J].Endocrinol Med Clin North Am，2000，29:417.
[2] 廖二元，莫朝晖.内分泌学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2007.662.
[3] Thomas W.Pregnancy and thyroid disease[J].Clin Obstet Gynecol，1991，34:77.
[4] Muller AF，Drexhage HA，Berghout A. Postpartum thyroiditis and au-toimmune thyroiditis in women of childbearing age: recent insights and consequences for antenatal care[J].Endocr Rev，2001，22:605.
[5] 叶任高，陆再英.内科学[M]. 第六版.北京：人民卫生出版社，2004.741.
[6] 张木勋，吴亚群.甲状腺疾病诊疗学[M].北京：中国医药科技出版社，2005.264.
[7] 施秉银.重视甲状腺疾病的规范化诊断与治疗[J].中华内分泌代谢杂志，2006，22(2)：99.
收稿日期：2008-03-19
