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【摘要】 目的 探讨PCCP(percutaneous compression plating PCCP)治疗老龄患者粗隆间骨折的疗效。方法 运用C臂机,闭合加手法复位,PCCP内固定治疗老龄患者粗隆间骨折7例,其中男4例,女3例;年龄65~97岁,平均80.7岁。结果 病例全部随访,时间3~11个月,平均7个月,所有病例均获得满意疗效,无内固定断裂、髋关节僵硬。结论 应用PCCP技术治疗老龄股骨粗隆间骨折,时间短,创伤小,固定牢,恢复快,并发症少,是治疗老龄患者股骨粗隆间骨折新的有效方法。
【关键词】
PCCP微创;股骨粗隆;骨折;老年股骨粗隆间骨折是临床上多见的一类骨折,多见于70岁以上高龄患者。以往由于诸多原因,多采用保守治疗,但长期卧床易引起各种并发症。目前PCCP成为老年粗隆间骨折的首选治疗方案[1]。笔者于年2008年10月至2009年5月收治7例65岁以上老年患者粗隆间骨折,均采用PCCP方案治疗,取得满意疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组7例患者,男4例,女3例;年龄65~97岁,平均80.7岁。受伤原因:摔伤4例,车祸3例,均为闭合性骨折。按照AO 方案分类:A1 型(骨折线从大粗隆到远端内侧骨质只有一处断裂)4例,A2型(骨折线平行于粗隆间线,内侧9皮质有2处以上断裂)3例,其中合并糖尿病2例,高血压病7例,合并慢性支气管炎、肺气肿1例。本组患者均采用PCCP方案治疗。
1.2 术前准备 入院后常规行胫骨结节骨牵引,卧气垫床,预防性使用抗生素,术前完善常规检查,排除手术禁忌,作出初步评价。术前排除严重心脑肺疾病;糖尿病者控制血糖在9 mmol/L以下,控制血压于130~160/90~100 mm Hg之间,治疗肺部疾患,改善肝、肾功能。
1.3 手术方法 使用标准的骨科牵引床和后侧复位器进行复位后,进行常规消毒及贴上手术贴膜。在大粗隆部位作第一个大约2 cm大小的切口,接着插入连接导入器钢板,可使之沿股骨干上段外侧滑动。通过C臂机检查钢板的前后及侧方位置,必要时对钢板的位置进行矫正。然后作第二个切口,大约2 cm,插入经皮骨钩将钢板固定于股骨上。主套筒,然后第一套筒及主导引器插入下方的斜形孔洞中,使用电动工具将主导引器钻入股骨颈,使其在前后位图象位于股骨矩的基底部上方约2~3 mm,侧位像位于股骨颈中部1/3区域内,蝶型销临时将钢板固在股骨上。这时用第二套筒和一根7 mm钻头置换主导引器和第一套筒。钻一7 mm直径的钻孔,然后将第二套筒和钻头取出,最后钻一9.3 mm的钻孔。第一枚螺钉通过钢板拧入股骨颈直到股骨头软骨下方,骨折端这时在压力下会紧密接触。去除主套筒,在第二切口内,使用短的骨干套筒和钻头进行钻孔并用三枚骨干螺钉进行固定。在第一枚骨干螺钉固定后即可将骨钩和蝶型销去除。第二枚,即近端股骨颈螺钉与第一枚股骨颈螺钉同样的方式置入。松开并去除导入器。切口常规冲洗并缝合,留置引流。手术平均时间60 min。
1.4 术后处理 术后常规应用抗生素5~7 d,第2天拔除引流,开始功能锻炼,进行下肢肌肉舒缩活动,特别是足趾和踝关节活动以及股四头肌等长收缩,对促进下肢静脉回流,预防下肢静脉血栓形成很有帮助。1周后开始被动活动髋、膝、踝关节。根据骨折愈合情况决定下床时间,一般要求患者术后4周门诊复查,扶双拐不负重或部分负重行走,10~12周X线片确认骨折愈合可且内固定良好,可弃拐行走。
2 结果
本组7例患者中,全部得到满意随访,时间为3~6个月,平均4.5个月。治疗过程中,均未肺部感染、深静脉血栓形成、褥疮等严重并发症,无死亡病例。本组病例骨折均愈合,无钢板螺钉断裂、松动,疗效标准按王福权功能评定标准[2]。本组患者优6例,良1例。
3 讨论
3.1 适应证的选择 股骨粗隆间骨折多发生于老年人,保守治疗并发症较多,特别是对高龄患者。Zuekerman 等[3]研究表明,延迟手术超过3 d,患者死亡率会增加1倍,特别是老年患者,目前多主张尽早手术;以避免因长期卧床而发生的肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、下肢静脉血栓形成等危及生命的严重并发症,提高生活质量。随着微创技术的成熟和发展,创伤骨科多主张采用微创技术。PCCP作为一种符合生物力学的一种内固定方法,它要求功能复位,有效内固定、保护骨折血供、尽早功能锻炼。其优点是:①PCCP装置的钢板末端锋利,能够穿透股外侧肌直到外侧骨皮质并能够沿股骨干滑动,手术操作简便,软组织剥离少,出血少,术中勿需广泛剥离及暴露骨折断端;②PCCP具有静力加压和动力加压的双重加压作用,确保骨折的稳定性,允许患者术后早期活动,部分或全部负重锻炼。PCCP的设计者Gotfried[4]认为:PCCP更适用予术前牵引复位或者在牵引床能满意复位的A1、A2型骨折,即稳定性骨折或移位不明显的骨折,而我们研究的老年性股骨粗隆间骨折,由于骨质疏松、导致骨折的暴力较小,骨折多为A1、A2型,适合采用PCCP治疗;③骨折固定手术进行基底部钻孔时要注意避免外侧壁的破坏,假如发生了外侧壁的破坏,就会在术中或术后发生外侧壁,以后将会发生骨质塌陷和长期功能障碍。目前在PCCP研究中没有骨折端塌陷,外侧壁的损伤少,主要是由于小直径和从7.0~9.3 mm的渐进性钻孔;④有报道动力髋螺钉对于控制扭力方面效果不佳,因为动力髋螺钉是单轴固定装置,PCCP二枚股骨颈螺钉固定在钢板上这有助于控制旋转。
3.2 术中注意的问题 内固定物置入位置是由股骨近端的生物力学特性决定的,生物力学特性与解剖结构是密不可分的,大粗隆下方股骨干外侧皮质薄,向下渐增厚,股骨距位于股骨头颈部内后方,是一片较致密的骨质,极大的加强了干颈间之连接与支持力。紧贴股骨距钉入,此时,内固定物正在内侧骨小梁中,几乎与髋关节负重力线平行,所受剪力小,尾端嵌在较厚的骨皮质中,可起到坚强的固定作用[5]。Gotfried[6]认为该系统两枚股骨颈螺钉有效地防止股骨头的旋转,两枚螺钉的位置应未予头颈部中下2/3,螺钉应未予头关节面下8~10 mm,侧位片螺钉长轴应与股骨颈轴夹角
