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【摘要】 目的 探讨HELLP综合征的诊治方法。方法 采用回顾性分析方法，对18例HELLP综合征的临床资料进行分析。结果 18例HELLP综合征患者平均发病孕周34+周，完全性6例，部分性的12例，大部分有腹痛、恶心、呕吐等主诉，可出现胎盘早剥、急性肾功能衰竭、急性心功能衰竭、弥漫性血管内凝血等并发症。新生儿的预后主要与终止妊娠的孕周有关。结论 早期诊断、早期治疗、适时终止妊娠是治疗HELLP综合征的关键。
【关键词】 HELLP综合征;妊娠并发症;糖皮质激素
HELLP综合征是妊娠高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。国内报道重度妊娠期高血压疾病患者HELLP综合征的发病率2.7%［1］对HELLP综合征患者的诊断与处理是否正确，终止妊娠的时机与方式选择是否恰当均影响母儿预后。先将我院收治的18例HELLP综合征患者的临床特点进行回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月至2011年3月收治妊娠期高血压疾病患者638例，其中18例诊断为HELLP综合征，占妊娠期高血压疾病患者的2.82%。年龄19~41岁，平均30岁，孕周28+4~39+4周，平均34+1周。其中初产妇12例，经产妇6例，产前14例，产后4例，完全性HELLP综合征6例，部分性12例，重度子痫前期12例，轻度子痫前期6例，足月妊娠10例，早产8例(包括双胎2例)，死胎2例引产。
1.2 主要症状 上腹部疼痛，恶心、呕吐10例，眼花、视力模糊2例(其中1例视乳突水肿)，头痛、头晕6例，牙龈出血1例。18例HELLP综合征均有高血压140~190／90~140 mm Hg及尿蛋白(+-+++)和(或)下肢水肿。血红蛋白(68~100 g／L)，血小板(26~100×109)／L，门冬氨酸转氨酶(AST)(168~980 U／L),血乳酸脱氢酶(LDH)(240~2000 U�L)总胆红素28~236 umol/L,以间接胆红素升高为主，尿素胆，肌酐升高。
1.3 诊断标准 根据乐杰主编第七版妇产科学HELLP综合征诊断标准：血管内溶血、肝酶升高、血小板减少。根据血小板减少程度将HELLP综合征诊断分三级：I级：血小板≤50×109/L,Ⅱ级50×109/L＜血小板＜100×109/L，Ⅲ及100×109/L＜血小板＜150×109/L,符合三项为完全性HELLP综合征；符合其中一项或两项为部分性HELLP综合征.
1.4 治疗方法 积极治疗妊娠期高血压疾病以解痉、降压、镇静、扩容、利尿等治疗的基础上应用糖皮质激素治疗；对于完全性HELLP综合征的患者，孕龄≥34周，立即终止妊娠；孕龄＜34周者，病情较稳定者，可应用促肺成熟治疗24~48 h，终止妊娠，对于完全性或部分性HELLP综合征患者，孕龄＜32周，胎肺不成熟、胎儿情况良好及患者病情稳定者，应积极对症治疗，延长胎龄，通常不超过4 d，应终止妊娠。有报道孕龄＜34周的HELLP综合征保守治疗围生儿死亡率(14.1%)与48 h内分娩者类似［2］。因为在治疗期间有可能发生子痫、肺水肿、胎盘早剥、围生儿死亡和患者生命危险等，对血小板＜40×109／L时，术前应输血小板；终止妊娠的方式一般选择剖宫产，麻醉方式一般选用全麻，不易采用持续硬膜外麻醉，因可引起硬膜外腔血肿［3］。但是对于病情较轻，临产者可阴道试产，产前做好新生儿复苏抢救的准备。
2 结果
18例HELLP综合征患者，10例足月妊娠，均剖宫产，2例发生产后出血，1例子痫，预后良好；8例早产有剖宫产5例，早产儿转儿科，死胎引产2例，阴道娩一早产婴儿1例死亡，发生胎盘早剥7例，发生DIC5例，围生儿死亡1例，多脏器功能衰竭1例。产妇在终止妊娠后1~3 d 内 上腹部疼痛、恶心、呕吐头痛等症状消失，血小板在 2~5 d恢复正常，肝酶、胆红素在3~7 d恢复，18例患者均痊愈出院。
3 讨论
3.1 HELLP综合征的病因和启动机制尚不清楚。可能与血管内皮细胞受损，血小板被激活及自身免疫机制有关，血小板激活的时候，血栓环素A和5-羟色胺释放，从而导致血管痉挛，血小板附着和聚集，进而导致内皮细胞受损，凝血功能障碍等一系列病变［4］；血管内皮细胞受损及纤维蛋白沉积时红细胞通常就会变形、破碎，呈微血管溶血性贫血；肝窦纤维蛋白沉积，血流受阻，导致肝细胞受损而使肝酶升高及肝区疼痛。Kottarathil对HELLP综合征合并肾功能衰竭的患者肾脏进行活检发现肾脏有血栓性微血管内病变，从而导致肾小球灌注减少影响肾功能甚至导致肾衰［5］。有研究认为血清珠蛋白是通过血小板的变化与肝酶和乳酸脱氢酶的变化发现血小板的动态变化可能是最早提示疾病转归最可靠的指标，这个结论与国外学者的研究结果是一致的。
3.2 HELLP综合征临床并非罕见，由于溶血、肝酶升高、血小板减少严重威胁母儿安全，尤其是妊娠期高血压疾病患者，应常规检查血常规、凝血、肝肾功能以及血涂片等，做到早诊断、早治疗。
3.3 HELLP综合征在治疗妊娠期高血压疾病的基础上，应用糖皮质激素，地塞米松10 mg每6 h静脉点滴一次，连续用药2次，继之，再用地塞米松6 mg每6 h静脉点滴一次，连用2次，不仅可以促胎肺成熟，降低新生儿呼吸窘迫综合征的发病，从而改善新生儿的结局，尤其在孕28~34周的孕妇，而且还可以减少人体血管内细胞的损伤而减少血小板的消耗，显著提高肝血流量，可以阻止肝细胞进一步坏死［6］。但糖皮质激素治疗并不能治愈HELLP综合征，只可减缓病情，适时终止妊娠才是唯一有效的治疗方法。
3.4 虽然产后诊断HELLP综合征的患者不多，但不能掉以轻心，因产后发展为HELLP综合征的发病时间不等，有数小时也有产后数天，但一般为产后48 h发病，因此产后48~72 h一定要密切观察病情及实验室指标，产后发生HELLP综合征伴肾衰和肺水肿的危险性大，尤其是完全性HELLP综合征患者比部分性患者病情重，恢复慢，一定要足够重视。
参 考 文 献
［1］ 乐杰.妇产科学.第7版.人民卫生出版社:99.
［2］ 杨孜，王伽略，黄凭.重度子痫前期临床发病类型及特点与围产结局的关系.中华妇产科杂志，2006,41(5)：302-306.
［3］ 周应芳，杨慧霞，王建六，等.妇产科热点问题聚集.北京：北京大学医学出版社，2006:404.
［4］ 熊庆.妊高征并发HELLP综合征的诊断.中国实用妇科和产科杂志，2001,17(6)：338-339.
［5］ Kottarathil, Abranham, Mairead Kennelly. Pathogenesis of acuterenal failure associated with the HELLP syndrome.Euro J Obstet Gynecol Reprod, 2003,108(1):99-102.
［6］ O�brien JM, Barton JR. Controversies with the diagnosis and management of HELLP syndrome.Clin Obstet and Gyne Coi,2005,48(2):460-477.
