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[中图分类号]R473.73 [文献标识码]B [文章编号]1006-1959(2009)12-0159-01 颅内动脉瘤是由于动脉血管的异常改变而产生的脑血管瘤样突起,尸检和既往血管造影资料显示成人颅内动脉瘤的发生率在1.0%～�0.5%[1],其致死率、致残率高达42%[2],主要见于中年人(30～60岁),青年人较少[3]。1999年10月～2006年10月间,我科对175例181个动脉瘤进行血管内栓塞治疗,取得了良好疗效。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组男75例,女100例,年龄22～80岁,平均49.5岁。破裂动脉瘤163个,未破裂动脉瘤18个,按Hunt-Hess分级:0级18例,Ⅰ级16例,Ⅱ级57例,Ⅲ级46例,Ⅳ级30例,Ⅴ级8例。所有破裂动脉瘤均以突发性剧烈头痛、恶心、呕吐发病,其中158例有长短不一昏迷史,25例病人合并同侧动眼神经麻痹。单发动脉瘤169例,多发动脉瘤6例。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 病情观察:病人入院后即给予绝对卧床休息,床头抬高30°,尽量减少头部移动。密切观察生命体征尤其是意识、瞳孔、血压和肢体活动的变化,加强巡视病房,尤其做好夜班工作,每隔1～2h呼叫病人,如出现烦躁,意识障碍程度加深、加重,更要注意血压和瞳孔的变化,及早发现动脉瘤破裂的先兆。严格控制血压,但不宜降得过低,通常降低10%-20%即可,高血压患者则降低收缩压至原有水平的30%～35%,如出现头晕、意识恶化等脑缺血症状,应予适当回升血压[4]。
2.1.2 心理护理:有报道,患者情绪紧张或激动时,使已经变脆变硬的动脉压力升高,容易在血管薄弱处发生破裂引起再出血[5]。颅内动脉瘤大多发病危急,患者心理负担较重,护理人员应针对各个患者的不同心理情况,建立良好的护患关系,有针对性的进行健康指导,保证患者的休息和睡眠,避免不良精神因素刺激患者,介绍成功病例,告知手术目的、方法、注意事项、术中配合等,讲明心理因素对动脉瘤预后和转归的影响。同时也要注意对患者家属进行心理引导,避免家属负面情绪对患者的影响,使其以良好的心态接受治疗。
2.1.3 避免诱因:①情绪波动;②血压骤升;③颅内压骤降[6];④大小便用力;⑤吸痰动作过重;⑥癫痫发作;⑦咳嗽、打喷嚏、进食水引起呛咳;⑧起床活动病房应安静,避免不良声光刺激,绝对卧床,减少探视,保证患者休息,多食新鲜蔬菜水果,保持二便通畅,必要时给予缓泻剂。预防感冒,有效控制肺部感染。检查治疗护理应集中进行,减少不必要的搬动。对因烦躁而使用镇静剂的患者更要注意观察颅内动脉瘤破裂的先兆。
2.1.4 行DSA检查护理:检查前会阴区备皮,禁饮食4h。术后穿刺区沙袋或弹力绷带加压包扎6h,术肢制动12h,平卧24h,可造成术肢血流缓慢,导致下肢静脉血栓形成,故应监测患者术肢皮温、皮色、足部和脚趾的活动度、足背动脉搏动情况。术中反复穿刺,全身肝素化,穿刺区应注意观察有无渗血及皮下血肿形成。鼓励患者多饮水,术后2h内饮进800ml温开水,促进造影剂从体内排泄。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理:严密观察病情变化,持续心电、血压、血氧饱和度监测。血压保持在比正常略高水平(120～140/70～90mmHg)。术后2d绝对平卧,持续吸氧3L/min,减少脑水肿和脑细胞耗氧。进食低盐、低脂、易消化饮食、少食VitK含量较高的蔬菜如菠菜、香菜、韭菜等。指导患者有效咳嗽。一旦发现出现脑血管痉挛相关症状,及时报告医生给予处理。
2.2.2 血管痉挛的观察与预防:脑血管痉挛的发生与血管内逸出的红细胞崩解后的产物、造影剂、导管、填塞物的刺激有关,一般在蛛网膜下腔出血后3d发生,6～8d达到高峰,12d左右缓解[7]。有文献报道手术可使脑血管痉挛在原有的基础上进一步加剧,脑血管痉挛可导致脑血流量降低,重者可发生脑缺血、脑梗死,是颅内动脉瘤术后最常见的致死、致残原因,发生率为41%～71%[3],特别好发于脑动脉瘤被血块包绕或蛛网膜下腔出血严重的患者。脑血管痉挛表现为头痛、头晕、呕吐和一过性神经功能障碍,如短暂的意识障碍、肢体瘫痪、失语、视力及视野的改变等,多发生于术后12～24h[8],术前患者尼莫地平化是预防脑血管痉挛的重要手段。因此,早期应用尼莫地平具有促进痉挛的血管舒张和神经保护作用,可以促进侧支循环的建立。入院至术后7-10d持续静脉避光泵入尼莫地平,注意尼莫地平对血压的影响,以后可改为口服给药30mgt,id。并给予升压、扩容、降低血液粘稠度的治疗,即3h治疗。
2.2.3 动脉瘤破裂再出血:首次出血幸存者若未得到及时正确的处理,三周内将有40%病例发生再出血,再出血的病死率高达80%[9]。栓塞术后应避免导致动脉瘤破裂的诱因,严格控制血压,对于躁动患者应给予适当约束,避免头部的剧烈活动,适当镇静治疗。如患者出现剧烈头痛,血压升高,烦躁不安,意识障碍程度进行性加重,瞳孔大小和对光反应发生变化,一侧肢体活动障碍,应立即报告医师,采取救治措施。
3 出院指导
病人处在疾病恢复期就应开始做针对性地健康宣教,出院前一天,进行详细的出院指导,嘱患者出院后注意休息,避免感冒,避免劳累,注意劳逸结合;保持良好心态,避免情绪大起大落;合理安排饮食,多饮水、进食富含维生素的蔬菜水果,保持大便通畅,必要时可以番泻叶代茶饮或应用缓泻剂;经常监测血压的变化,术前有高血压的患者更要长期规律服用降压药物;院外继续服用阿斯匹林0.3g,qd,连续服用3个月,半年后复查。
4 讨论
颅内动脉瘤的破裂是造成血管神经外科患者死亡和致残的重要原因,以往治疗以开颅手术夹闭为主,自2002年起,栓塞治疗颅内动脉瘤的病历数呈逐年上升趋势,具有肿瘤填塞致密,贴附性好,操作简便,可控行较好,且创口小,对脑组织的创伤小,痛苦少,安全有效,成功率高,并发症少,住院时间短,恢复快等特点,患者和家属更易接受,但存在的风险也较大,因此对护理工作提出了较高要求。而术前、术后的充分准备,细致、严密的观察及护理,则是提高栓塞术的成功率,减少术后并发症的不可或缺的因素。
