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摘要：通过报道1例以呕吐、腹泻为表现的急性心肌梗死患者的诊治过程，提示临床医生在临床诊治中，对于年龄较大和有既往史的患者要考虑到常见病、多发病，但不能忽视少见病和特殊病例。
关键词：急性心肌梗死；呕吐；腹泻
中图分类号：R541 文献标志码：B 文章编号：1672-4208(2011)20-0082-01
心肌梗死是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。但我科收治1例以呕吐、腹泻为表现的急性心肌梗死，现报道如下。
1 资料及方法
1.1一般资料 患者，女，89岁，因“呕吐、腹泻伴头昏3天余”入院。病程中，神志清楚，大便5～6次／d，恶心并呕吐胃内容物3次。感觉乏力、纳差，偶有头昏感，无胸闷，心悸，无咳嗽，咳痰，无呼吸困难，不发热。入院体格检查：BP：60／40 mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)，P：110次／min，精神萎靡，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性。双肺呼吸音清，无湿�音。HR：130次／min，房颤律，无杂音。腹部平、软，全腹无压痛，无包块。肠鸣音正常。双下肢不肿。
1.2治疗及辅助检查 入院后即给予抗炎、补液、抗休克、补充电解质等治疗。急诊查心肌酶谱示乳酸脱氢酶446 U／L(114～240 U／L)，谷草转氨酶285 U／L(8～40 U／L)，肌酸激酶1658 U／L(25～173U／L)，肌酸激酶同工酶82 U／L(0～25 U／L)电解质示：钾离子低，仅1.9umol／1。血糖2.3umol／1，血常规示：WBC：15.98×109，其中中性粒细胞占91，9％。心电图检查示：快速房颤，左室高电压，ST-T改变。考虑有心肌损害，急性心梗不排除，请心血管内科会诊。考虑低血糖后心肌损伤、坏死，急性心梗不排除。建议积极控制感染，补糖补钾，营养心肌及对症治疗。并行肌钙蛋白检测，动态观察心肌酶及心电图。6小时复查心肌酶谱，结果为乳酸脱氢酶640 U／L(114～240 U／L)，谷草转氨酶399 U／L(8～40 U／L)，肌酸激酶4938 U／L(25―173 U／L)，肌酸激酶同工酶292U／L(O～25 U／L)和12小时后复查心肌酶谱，结果为：乳酸脱氢酶1339U／L(1.14～240U／L)，谷草转氨酶933U／L(8-40 U／L)，肌酸激酶5040U／L(25～173U／L)，肌酸激酶同工酶444 U／L(0～25U／L)。动态监测心电图，后出现频发房性早搏，有ST-T压低改变，但一直没有sT―T抬高表现，T波无变化。4天后肌钙蛋白结果是：10.005ug／ml(0.000～0.022 ug／1，诊断标准0.300ug／1)。至此诊断为急性心肌梗死。
2 结果
入院经积极抗休克及抗感染等治疗，血压曾有短时间有上升，但后血压又下降，虽经积极抢救，患者仍未挽回生命。
3 讨论
呕吐、腹泻是消化常见症状，初诊时基本诊断为急性胃肠炎，多由细菌、病毒或其它病原微生物所致。急性心肌梗死出现恶心、呕吐症状，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。非ST段抬高心肌梗死者心电图有2种类型：(1)无病理性Q波，有普遍性sT段压低>10，1mV，但aVR导联sT段抬高，或有对称性T波倒置为心内膜下心肌梗死所致。(2)无病理性Q波，也无sT段改变，仅有T波倒置改变。本例患者曾经考虑过心肌梗死的可能，但请心脏内科会诊后，也仅仅是不排除心肌梗死，加之症状、体征及心电图均比较特殊，因而错过了最好的抢救时机。
通过对这一病例的诊治，我们体会到：(1)对年龄较大的患者，哪怕平时没有心脏病史，如果出现了休克，按常规诊疗程序治疗后，休克无好转者，应该考虑诊断是不是明确了，有没有其它疾病的可能性。(2)病史采集时，一定要注意伴随症状，有时往往是不注意伴随症状会误了诊断。同时，体格检查相当重要，对于出现的异常体征，要深究病因。(3)辅助检查：血常规提示白细胞增高，肠道细菌感染时会增高，但其它病因亦可使白细胞升高。心肌酶谱有升高，尽管特异性不是很高，但应该引起足够重视。因而对实验室检查结果要结合临床症状及体征，多多思考。总之，在临床治疗中，要考虑到常见病、多发病，但不能忽视少见病和特殊病例。
