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[摘要] 目的：探讨上尿路结石致急性梗阻性肾功能衰竭解除梗阻的几种处理方法及其优缺点。方法：回顾分析68例上尿路结石致急性梗阻性肾功能衰竭患者，分别采用B超引导下经皮穿刺肾造瘘、ESWL、输尿管镜下碎石或插管、开放手术处理并比较其并发症。结果：41例肾功能完全恢复，23例肾功能有明显改善，4例肾功能改善不明显或无效，各组间疗效比较无显著性差异，并发症危害以经皮穿刺肾造瘘、输尿管镜下碎石轻或对肾功能危害小。结论：根据患者具体情况选择处理方法，解除肾功能衰竭患者梗阻，以腔内手术及经皮穿刺肾造瘘为佳。
[关键词] 结石；上尿路；肾功能衰竭；急性；治疗
[中图分类号] R692.5 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2010）11（b）-038-02
Upper urinary tract obstruction caused by acute renal failure treatment
SUN Fuguang, KANG Deyuan
（Department of Urology， the People′s Hospital of Linyi City, Shandong Province, Linyi 276003, China）
[Abstract] Objective: To evaluate the upper urinary tract obstruction in acute renal failure several methods to remove the obstruction and its advantages and disadvantages. Methods: Retrospective analyzed of 68 cases of upper urinary tract obstruction caused by acute renal failure cases, respectively B ultrasound-guided percutaneous nephrostomy, ESWL, ureteroscopic lithotripsy, or intubation, open surgery and to compare the concurrent processing disease. Results: 41 cases of renal function recovered completely, 23 patients had significant improvement in renal function, 4 cases of renal function improvement was not obvious or invalid, the group effect was no significant difference in complications in percutaneous nephrostomy harm, ureteroscopy light or under the rubble of small renal damage. Conclusion: The treatment of choice in patients with specific conditions, lifting of patients with obstructive renal failure, the endovascular surgery and percutaneous nephrostomy better.
[Key words] Stone; On the urinary tract; Renal failure; Acute; Treatment
2005年1月～2008年12月，本院收治上尿路结石致急性梗阻性肾功能衰竭68例，采用不同处理方法处理，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组68例患者，男37例，女31例，年龄24～73岁，平均52岁，病程1 d～3个月，尿石症病史数月至31年不等。全部患者均有肉眼或镜下血尿，27例有脓尿，就诊时无尿或少尿46例，尿量400～1 000 ml/d 15例，恶心、呕吐49例，水肿18例，高钾血症15例。血尿素氮7.8～46.1 mmol/L，血清肌酐204～1 885 μmol/L，其中＞1 000 μmol/L 11例，血红蛋白60～145 g/L，行血液透析13例。KUB及B超检查：结石大小为0.4 cm×0.7 cm～6.5 cm×4.6 cm，双肾结石9例，双输尿管结石11例，双肾结石并双输尿管结石10例，双肾结石合并单侧输尿管结石17例，单肾结石合并双输尿管结石8例，独肾或一侧肾脏无功能13例，其中肾合并输尿管结石5例，肾结石2例，输尿管结石6例。B超或IVP发现阴性结石4例。行ECT 12例，GFR 24.1～78.6 ml/min，梗阻侧GFR 5.9～38.5 ml/min，解除梗阻后复查8例，均有不同程度提高。
1.2 处理方法
1.2.1 B超引导下经皮穿刺肾造瘘患者取肾区垫高俯卧位，B超定位，18G穿刺针在B超引导下进针，至集合系统后拔出针芯，见尿液流出，置入导丝，筋膜扩张器扩张，最后置入8F单J管或12～14F双腔导尿管，拔出导丝，固定引流管，接尿袋引流。注意保持通畅。
1.2.2 输尿管镜下碎石或插管在硬膜外或腰麻下，用F9.5～11.5输尿管镜气压弹道碎石并尽量取石，在直视下插入F4～6 D-J管，如结石进入肾盂，则置D-J管后行ESWL或待二期处理。
1.2.3 ESWL本院采用国产深圳惠康牌体外冲击波碎石机，B超定位，工作电压为8.0～15.0 W，冲击次数500～4 000次，平均3 020次。
1.2.4 开放手术根据结石不同位置采取不同手术，肾或输尿管切开取石，双侧梗阻者尽量同时手术，双侧输尿管手术采用下腹正中切口。
2 结果
经皮穿刺肾造瘘15例，均为肾积水中度以上，其中脓肾13例，尿毒症期11例，术前血液透析8例，并发出血2例，引流管梗阻1例，均经简单处理解决；ESWL 8例，肾结石2例，结石直径为10～25 mm，输尿管结石6例，结石直径为6～15 mm，碎石后未能排出1例，出现石街2例均在1周内改输尿管镜碎石；输尿管镜碎石31例，其中两侧同时者19例，气压弹道碎石23例，激光碎石8例，成功27例，失败4例均为输尿管上段结石，在操作过程中被冲进肾内，置D-J管后行ESWL，并发输尿管损伤3例，均保守治疗；开放手术14例，双侧输尿管切开取石2例，两侧肾盂或加输尿管切开取石4例，一侧肾盂或输尿管切开取石8例，并发出血2例，输血800～1 200 ml，切口感染2例，肺部感染1例。解除梗阻后41例肾功能完全恢复，23例肾功能有明显改善，血肌酐持续在168～650 μmo/L，4例肾功能改善不明显或无效。肾功能恢复正常时间为3～16 d，平均7 d，4例肾功能未恢复者，梗阻尿少或无尿时间均在1月以上，除去梗阻时间差异，各种处理方法对肾功能恢复作用经比较差异无统计学意义。
3 讨论
尿路结石特别是双侧上尿路结石或独肾上尿路结石最为常见和严重的并发症就是尿路梗阻，造成梗阻性肾功能衰竭，如不及时解除梗阻，则造成永久性肾功能损害。根据双肾对抗平衡理论，一侧梗阻解除肾功能恢复后，对侧肾功能代偿亦会减退甚至丧失，不利于以后总肾功能的恢复[1]。因此，在最短时间内解除双侧梗阻至关重要。目前临床上解除梗阻可供选择的技术有肾脏输尿管探查术、膀胱镜逆行置管引流、输尿管镜取石、经皮肾穿刺造瘘引流、急诊体外震波碎石等。梗阻性肾功能衰竭患者多一般条件差，选择原则是创伤小，不进一步加重肾功能损害，解除梗阻效果确切可靠，并发症少易于处理或对肾功能恢复影响小。
经皮肾穿刺造瘘引流优点：①操作简单、创伤小、较为安全，适合在各级医院开展；②可双侧同时进行；③可以在难以判断分肾功能的情况下挽救更多的肾脏，能较为准确地判断患肾功能，为二期处理提供依据；④有助于脓肾早期诊断和治疗[2]。而急性梗阻性脓肾治疗的关键在于及早引流以降低肾盂内压，由于此类患者中毒症状重，全身情况差，采用急诊开放性手术解除梗阻或引流危险性大，并发症多，经皮穿刺肾造瘘引流更是首选方法，为进一步治疗创造条件。
输尿管镜治疗能同时处理双侧梗阻，创伤小，成功率高，患者恢复快，常规置D-J管，发挥内支架和内引流作用，较好地防止输尿管狭窄，促进肾功能恢复；对难于定位的阴性结石、小结石，或嵌顿太久，患肾功能极差的大结石或硬结石（二水草酸钙和胱氨酸结石）更是首选，伴随着内镜技术的普及，值得广泛使用。缺点是上段成功率较低，价格偏高，特别是激光碎石[3]。
自1980年Chaussy首先应用ESWL治疗泌尿系统结石，该技术不断完善，使结石治疗取得突破性进展，成为现代治疗结石的首选，总成功率据报道达90%以上[4]。但对梗阻性肾功能衰竭患者，除新近发生活动的输尿管结石，不宜轻易使用，可作为二期处理方法。因为，①碎石后（特别是较大、较多结石）结石排出时可在输尿管形成石街，造成再梗阻；有时不好判断需等待观察，进一步加重肾功能损害。②结石位于输尿管内可刺激黏膜充血水肿，在一处停留较久可引起炎性息肉形成，纤维组织增生，肉芽包绕，以致ESWL碎石后结石移动及排出受阻，梗阻不能有效解除[3]。
开放手术解除梗阻效果确切，但创伤多较大，手术本身进一步加重了肾功能损害[4-5]，使肾功能恢复时间延长，且急性肾功能衰竭患者多一般条件差，普遍存在出血倾向，急诊探查手术风险较大，并发症多。仅使用于个别其他治疗失败或有严重损伤并发症的特殊病例。
通过本组病例，笔者取得的经验是：首先根据病史及B超检查肾皮质无萎缩，肾脏只有轻、中度积水等条件判断肾功能为梗阻早期损害极为重要，在治疗前应首先明确结石部位、大小、密度、患者全身情况和双侧肾功能情况，B超、KUB、ECT检查和对患者全身情况评估结合，对治疗方案的选择有十分重要的意义。治疗方案的选择：①ESWL适用于新近发生活动的输尿管结石，直径＜1.5 cm，置D-J管或肾造瘘后＜2 cm肾结石，如不好判断输尿管结石是否活动尽量不用或置D-J管后用；②开放手术适用于肾功能衰竭程度不很严重，如氮质血症期，患者一般情况可，无明显感染；③输尿管镜适用于绝大多数输尿管结石和少量肾盂结石，可一期解除梗阻和去除病因，并可同时处理双侧，并发症少，成功率高，是较为理想的解决结石梗阻的方法，需常规放置D-J管。输尿管上段及肾盂结石成功率偏低，可放置D-J管后行ESWL或PCNL，或待肾功能改善后手术治疗；④B超引导下经皮穿刺肾造瘘是治疗梗阻性肾功能衰竭最基本的方法，对肾功能差（如尿毒症期）、一般情况差，合并内科或其他疾病者，特别是脓肾患者，是首选方法，在输尿管镜不普及的基层医院更是如此。二期处理可选ESWL、PCNL或开放手术。
[参考文献]
[1]任秉煌,王广有,马腾骧.现代泌尿外科学[M].天津:天津科学技术出版社,2000:836-837.
[2]赵兴奇,冯进,阎勇,等.经皮肾穿刺造瘘治疗急性梗阻性脓肾[J].遵义医学院学报,2000,8(23):213-214.
[3]邵志强,刘成山,齐桓,等.ESWL、URL、PCNL 及后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石对比观察[J].山东医药,2009,28(10):79-80.
[4]邵志强,刘成山,齐桓,等.体外冲击波治疗肾结石的疗效分析[J].南方医科大学学报,2008,28(12):2239-2243.
[5]龙兆麟,吴世皓,梁佐承,等.输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管中下段结石的研究[J].中国现代医生,2008,46(27):31.
（收稿日期：2010-09-01）
