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[摘要] 目的：探讨甲状腺功能亢进症围术期的治疗，降低严重并发症的发生率。方法：回顾性分析本院2008年1月～2010年12月收治入院的80例经内科治疗无效甲状腺功能亢进症患者，给予完善检查，术前准备，行甲状腺次全切除术后进行资料分析。结果：80例患者术后出血1例，喉上神经分支损伤2例，喉返神经损伤1例，引起四肢抽搐4例。75例治愈，4例复发，1例死亡，无甲状腺危象及声音嘶哑。结论：术前完善准备，术中精心操作，配合用药，可减少和避免并发症的发生。
[关键词] 甲状腺功能亢进症；围术期；处理；并发症
[中图分类号] R581[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）05（c）-024-02
Thyroid treatment and prevention of complications of surgical
ZHENG Hongwei
Department of Outside the Three Subjects, Xinmi City, Zheng Coal Group Company′s Total Hospital, Henan Province, Xinmi 452371, China
[Abstract] Objective: To investigate the perioperative treatment of hyperthyroidism and reduce the incidence of complications. Methods: To retrospective analysis of our hospital from January 2008 -December 2010 admitted to hospital, 80 patients with medical therapy in patients with hyperthyroidism, giving complete examination, preoperative preparation, subtotal thyroidectomy after data analyzed. Results: 80 patients, one case of postoperative bleeding, laryngeal nerves injury in 2 cases, recurrent laryngeal nerve injury in 1 case, causing the limbs twitch in 4 cases. 75 cases were cured, 4 cases of recurrence, 1 patient died, without thyroid crisis and a hoarse voice. Conclusion: The perfect preparation before surgery, intraoperative careful operation, with medication, can reduce and avoid complications.
[Key words] Hyperthyroidism; Perioperative; Treatment; Complications
甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所致的一组常见的内分泌疾病。主要临床表现为：多食，消瘦，畏热，多汗，心悸，激动等高代谢综合征，神经和血管兴奋增强，以及不同程度的甲状腺肿大和眼突，手颤，胫部血管杂音等为特征，严重的可出现甲亢危象，昏迷甚至危及生命[1]。甲状腺大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法。对于手术治疗并发症较多、较重，临床防治不当，反而导致病情恶化[2]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组80例患者为2008年1月~2010年12月收治入院，男12例，女68例，年龄17～68岁，以25～45岁居多，占72%。临床表现：全部患者均有明显的甲亢表现和不同程度的甲状腺肿大，其中12例合并心肌损害，18例合并突眼症，T3、T4均高于正常值（放免法：T3 0.8～2.3 nmo1/L，T4 40～140 nmo1/L）。大部分基础代谢率（BMR）在40%以上。
1.2 手术指征
以轻度甲亢为例，即BMR≤20%，心率≤90/min，BP在140/90mmHg以下，T3≤2.3 nmol/L，T4≤140 nmol/L，患者情绪安定，入睡良好，症状改善，体重增加，选定为甲亢患者适宜的指征，术前服碘剂75例，部分患者服地西泮和降压药物。
1.3 切除情况
行双侧甲状腺次全切除70例，一侧全切、另侧部分切除10例，残留腺体为6～10 g，术中结扎甲状腺下动脉5例，未结扎者70例，5例不详。
2 结果
术后继续服碘剂或同时加服普萘洛尔者25例。术后出血1例，喉上神经分支损伤2例，喉返神经损伤1例，引起四肢抽搐4例。75例治愈，4例复发，1例死亡，原因为术后气管痉挛窒息致死。
3 讨论
根据逐年大宗病例报道，甲亢术后复发率为3%~5%，而药物治疗的复发率在50%以上。由于现代外科手术技术的提高，甲亢术后死亡率已降至1%以下，在许多医院，其手术死亡率为0。术后发生永久性声带麻痹者在0.4%以下，永久性甲状旁腺功能低下症的发生率低于0.8%。而抗甲状腺药物治疗引起粒细胞减少的发生率在0.5%左右，甚至可导致患者死亡，放射性131I治疗有致癌和永久性甲减等并发症，都存在一定的危险性[3]。手术治疗与内科药物治疗和放射性131I治疗相比，更为有效、安全[4]。仅需术前2~3个月的准备和术后2~3个月的恢复，患者即可获得永久性治愈。临床的手术时机为：患者体重增加，甲亢的各种症状基本得以控制，脉率在80/min左右，脉压恢复正常，甲状腺体变小、变硬，血管震颤减少，血液T3、T4恢复正常[4]。甲亢术后复发率为3%~5%，多见于年轻患者或妊娠和闭经期妇女。本组复发4例，与文献相符[5]。复发时间多在术后2~5年，复发的常见原因是：甲状腺峡部或锥状叶未切除，术后出现代偿性肿大；切除量不够，腺体残留太多；不能排除由于自身免疫反应致残留甲状腺组织再度增生肿大的可能。对于术后甲状腺激素水平低下的患者，应给予甲状腺素片，每日40~60 mg，连续4~6个月，以抑制TSH分泌，从而防止残余腺体的代偿性增生肿大。对于已复发的甲亢首选药物治疗，可用抗甲状腺药物配以甲状腺素片进行治疗，如疗效不佳，也可考虑再次手术切除，但术中应特别注意保护喉返神经和甲状旁腺[6]。
近年研究发现，手术治疗甲亢后，突眼的发展渐趋缓慢，其作用甚至强于使用药物治疗甲亢。首选手术治疗可有效地控制突眼发展。喉头水肿主要是由于手术操作创伤所致，也可由于气管插管引起，患者表现为不同程度的呼吸困难，重度者可致窒息。气管软化是甲状腺肿的一种严重并发症，可能是肿大的甲状腺长期直接压迫气管软骨，引起软骨退行性变或坏死，气管软骨环变细变薄，弹性减弱，甚至变成膜性组织，当手术切除压迫气管壁的腺肿后，软化的气管壁失去牵拉而塌陷，使气管腔变小而通气不畅，对于气管软化的诊断应给予重视，术前、术中应采取各种方法及时发现气管软化的征象，如证实一段气管有软化时，可采用一个或两个方向的气管悬吊，不需作气管切开。本组患者出现术后出血3例，喉上神经分支损伤2例，喉返神经损伤1例，口唇及四肢麻木4例，引起四肢抽搐4例，肺部感染5例，切口感染2例，甲状腺危象前期3例。
喉上神经分支损伤的常见部位在甲状软骨下角与神经跨过甲状腺下动脉之间的部位，特别是在其行程的上1/3，甲状软骨下角的前方，下咽缩肌下方的喉返神经入喉平面处。一侧喉返神经损伤时常引起声音嘶哑，双侧喉返神经损伤可致严重的呼吸困难，甚至窒息，且大都会使患者出现失音。由于血肿压迫或瘢痕组织牵引所致的喉返神经麻痹都在术后数日才出现临床症状，预后一般良好。由于术中钳夹、牵拉所引起的喉返神经麻痹，也常在术后3~6个月内恢复功能。但切断和结扎喉返神经，可致永久性喉返神经麻痹。一侧喉返神经损伤所致的声带外展，可由健侧声带过度向患侧内收而有所代偿，经代偿后，患者的声音嘶哑表现可减轻。本研究中术后出现出血3例，笔者认为当甲状腺残部创面出血，特别是甲状腺下动脉周围和神经入喉平面出血时，不要大块钳夹或过深钳夹，应在认真辨认出血的部位和血管后再结扎。对于非全麻患者，在上述部位的钳夹和缝扎，应在确认声音无任何改变后再进行。而引起四肢抽搐症状的发生和严重程度与血清钙下降速度有关，如下降缓慢，虽浓度低也不一定发生抽搐。头昏、劳累、月经期、妊娠、分娩和手术可诱发手足抽搐。部分患者可出现情绪不稳定或精神症状，也可出现皮肤粗糙、毛发脱落、指甲脆裂及白内障等并发症。在不发生抽搦的缓解期内，神经肌肉的应激值增高，此时做耳前叩击试验，颜面肌肉尤其是嘴角可发生短暂的痉挛和抽搦（Chvostek征），如用力压迫患者上臂神经即可引起手足抽搦（Trousseau征）。测定血中钙和磷的浓度有助于诊断和治疗。患者血清总钙值多降至2.0 mmol/L以下，游离钙浓度降至1.0 mmol/L以下。严重患者血清总钙可降至1.3~1.5 mmol/L，血清磷则升至1.9 mmol/L以上。同时尿中钙和磷排出都减少。
近年来的研究认为，甲亢术后危象的发生是由于甲亢时肾上腺皮质激素合成、分泌和分解代谢加速，久之可导致肾上腺皮质功能降低，当手术刺激发生应激反应时，可诱发肾上腺皮质功能障碍而导致危象发生。因此，手术治疗后复发率低，除了青少年患者、病情较轻、甲状腺无明显肿大和伴有其他严重疾病不能耐受手术的患者外，Graves病患者均可给予手术治疗。手术方法为双侧甲状腺叶次全切除术。
[参考文献]
[1]方国恩,施俊义,盛援,等.甲状腺疾病3091例外科治疗分析[J].中国实用外科杂志,2004,24(10):596.
[2]Rios Zambudio A,Rodriguez J,Riquelme J,et al.Prospective study of postoperative complications after total thyroidectomy for multinodular goiters by surgeons with experience in endocrine surgery[J].Ann Surg,2004,240:18-25.
[3]吴阶平,裘法祖,黄家驷.外科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:816-819.
[4]杨连粤,鲁伟群.扩大患侧甲状腺切除术对孤立性甲状腺结节的疗效评价[J].中国实用外科杂志,2004,24(1):57-58.
[5]Martina B,Staub JJ,Gemsenjager E.Long term follow up after thyroidectomy incidence of recurrent goiter and functional results[J].Sehweiz Med Wochenschr,1992,122(46):1753-1756.
[6]王深明,王勇.甲状腺手术致神经损伤的预防和治疗[J].临床外科杂志,2004,12(10):637-639.
（收稿日期：2011-03-01）
