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[摘要] 目的 研究有机磷农药中毒后中枢神经系统损害的发生发展,进一步探讨脑细胞活化剂、脱水利尿剂、肾上腺皮质激素类药物在有机磷农药中毒后的选择宜忌,提高治疗效果。方法 对168例有机磷农药中毒后中枢神经系统损害患者进行回顾性分析。结果 神经系统损害表现在有机磷农药中毒的任何时期,主要症状为头痛头晕、倦怠乏力、意识障碍,甚至发生脑疝死亡。结论 中枢神经系统的损害与有机磷农药中毒有关,及时进行预防性治疗,合理选用脑细胞活化剂、脱水利尿剂、肾上腺皮质激素治疗可加速脑细胞功能的恢复。
[关键词] 有机磷农药;中毒;中枢神经系统损害
[中图分类号] R595 [中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-225-02
急性有机磷农药中毒后中枢神经系统损害在中毒的早、中、晚期均有不同表现,轻则头痛头晕、倦怠乏力,重则意识障碍,出现昏迷,甚至发生脑疝死亡。近年来已引起普遍关注,我院于2002～2008年共收治有机磷农药中毒患者168例,均有不同程度的中枢神经系统损害表现,现总结报道如下,以进一步提高早期诊断和治疗效果。
1资料与方法
1.1一般资料
168例中男性98例,女性70例,年龄16～65岁,其中消化道吸收中毒137例,皮肤吸收中毒31例。对硫磷(1605)中毒74例,敌敌畏中毒60例,乐果中毒23例,以甲胺磷为主的混合液中毒11例,口服量约20～200mL不等。均具有典型的急性有机磷农药中毒症状、体征,血清胆碱酯酶活力降低,诊断符合卫生部制定的《有机磷农药中毒的诊断标准及处理原则》,根据其分级标准,轻度中毒61例,中度中毒79例,重度中毒28例。排除诊断标准:(1)既往有神经系统疾病者;(2)既往有精神类疾病病史者。
1.2临床表现
神经系统损害出现于中毒的任何时期,98例中毒患者早期即出现头痛、头晕、倦怠、乏力,35例患者出现烦躁不安、言语不清及不同程度的意识障碍,30例患者治疗过程中对阿托品的反应逐渐降低,面无表情、目光呆滞,5例患者在转为清醒后再次出现神志不清、抽搐、昏迷等神经系统症状。
1.3方法
本组患者早期均给予脑细胞活化剂,常规选用神经节苷脂100mg入液静脉滴注qd,视脑水肿情况选用脱水利尿剂和肾上腺皮质激素,20%甘露醇125～200mL快速静脉滴注q6h～q8h,速尿20mg静注,q12h,激素类药物选用地塞米松5mg静注q8h～q12h,或用甲基强的松龙40～80mg,入液静脉滴注qd。以上药物连续使用3～7d,视神志恢复情况逐渐停药。以上病例凡出现呼吸困难者均给予气管插管,呼吸机辅助呼吸。出院后,每月随访1次,半年后每3个月随访1次,随访时间6～12个月。
2结果
132例头痛头晕、烦躁不安等颅内压增高者均于3～5d恢复正常,29例嗜睡、昏迷等意识障碍者于7～10d恢复正常,7例病人因病情危重,抢救无效死亡,其中死于中间综合征3例、多脏器功能衰竭3例、脑疝1例。治愈出院的161例随访中均无后遗症出现。
3讨论
据卫生部统计资料记载,1992～1996年中国26个省、市、自治区农药中毒达243749例,死亡24612 例,近几年呈明显的上升趋势。调查发现,我国农村和城镇有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%,居各种中毒之首。在中毒死亡患者中,因有机磷农药中毒致死者占83.6%[1]。由此可见,提高有机磷农药中毒的抢救成功率、有效防止并发症出现已成为目前救治工作的重中之重。有机磷农药所致的中枢神经系统损害在前些年虽然给予积极药物干预和重点防范,然而,实际操作中部分保护脑细胞药物不但不能有效防止脑水肿的出现,反而会给患者带来不适,甚至起到推波助澜的作用,更有甚者,在恢复过程中突然发生脑疝引起死亡[2]。笔者在从事多年救治有机磷农药中毒的工作中,针对农药中毒所致中枢神经系统损害的问题,对多种脑细胞活化剂和脱水利尿剂等进行了系统的疗效观察和对比分析,遴选出的部分药物在实际工作中确能提高患者对抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂的敏感性,缩短达到阿托品化的时间,从而有效降低了该类患者的死亡率。
3.1有机磷农药导致中枢神经系统损害的机制
①有机磷农药具有强烈的神经毒性作用,脂溶性强,极易穿过血脑屏障进入脑和脊髓,造成脑内乙酰胆碱大量积聚,引起脑组织间质水肿、细胞脂肪样变,从而影响中枢神经系统细胞突触间冲动的传导;②中毒后过多的乙酰胆碱在中枢神经系统中蓄积,引起相应部位兴奋而释放大量儿茶酚胺,造成脑血管痉挛,通透性增加。另外,对脑神经元起到强烈兴奋作用,易发生惊厥;③乙酰胆碱先兴奋后抑制呼吸肌,引起肺换气功能障碍,脑组织缺氧,加重脑水肿;④洗胃时间过长、洗胃液量过多、输入大量低渗液或阿托品中毒,均可导致脑水肿;⑤酸中毒、水电解质紊乱引起脑细胞代谢紊乱[3]。
3.2有机磷农药导致中枢神经系统损害的临床表现
①颅内压增高症状:头痛、呕吐,但一般无视神经乳头水肿或出血;②意识障碍:嗜睡或躁动不安,突然出现神志不清、抽搐、昏迷;③生命体征的改变:因中枢性呼吸衰竭而出现呼吸缓慢、深浅不一、节律不齐,甚至呼吸停止;④脑电图:早期常可记录到高度异常波型,其波型以弥漫性或弥漫性加局限性Q波或S波,提示脑组织损害是弥漫性的。
3.3治疗有机磷农药导致中枢神经系统损害的药物选择宜忌
目前有机磷农药导致中枢神经系统损害的治疗主要包括三类药物:脑细胞活化剂、脱水利尿剂、激素。这三类药物通过各种不同的途径对脑细胞起保护作用,现分述如下:①脑细胞活化剂的选择应用:目前脑细胞活化剂种类繁多,前些年多选用脑复康、胞二磷胆碱、辅酶A,但近年来临床观察,未见明显疗效,通过脑复康、胞二磷胆碱和辅酶A的药理作用证明这几种药物不宜用于有机磷农药中毒的救治,目前多推荐使用乙酰谷酰胺、神经节苷脂等。乙酰谷酰胺能通过血脑屏障,分解为谷氨酸及氨基正丁酸,有降低脑血氨、改善脑功能的作用。同进具有改善神经细胞代谢,维持神经应激几能的作用。临床使用一般选择静脉滴注,成人用量为600mg/日。神经节苷脂是含唾液酸的糖神经鞘脂,神经系统中含量丰富,是组成神经细胞膜的成分,神经节苷脂注射液可以对抗兴奋性氨基酸的神经毒性作用,减少自由基对神经细胞的损害。并通过促进“神经重构”的作用,加速神经修复,最大程度地恢复原有的神经功能,改善细胞膜酶的活性,减轻神经细胞水肿。临床使用一般选择缓慢静脉滴注,在病变急性期每日100mg。②脱水利尿剂:对肾功能良好者首选20%甘露醇,本品可迅速提高血浆渗透压,因甘露醇不易通过血脑屏障,使血管腔与脑组织间很快形成一个渗压梯度,脑组织内大量水分移入血管内,由肾小球滤过排出体外,从而降低颅内压。另外,中毒病人应用甘露醇后可加快毒素排泄,避免有机磷毒素在体内长时间潴留所造成的多脏器功能损害。需要注意的是,使用本品时不应过早停药,以防出现颅内高压的“反跳现象”。速尿:抑制髓袢升支粗段对Cl-的主动再吸收,继而也抑制对Na+的再吸收,因而肾小管腔液中NaCl浓度增高,肾脏的稀释功能降低;同时髓质间液高渗状态下降,肾脏的浓缩功能也降低,排出大量近于等渗的尿液,通过全身脱水改善脑水肿。速尿的利尿作用强,并可减少脑脊液生成的40%～70%,降低颅内压[4]。速尿与甘露醇联合应用,脱水效果更佳,一般选择20mg/次,一天2次,连续使用3～7d。③肾上腺糖皮质激素:该类药物可降低脑毛细血管的通透性,减轻脑水肿,临床多选择使用氢化可的松100～300mg,或甲基强的松龙40～80mg,入液静脉滴注。或者地塞米松静脉注射10mg,以后每4～6小时给予5mg,一日总量30～40mg,连续使用3～5d即可。
[参考文献]
[1] 李会文. 重度有机磷农药中毒规范治疗[N]. 中国医药报,2007-06-21.
[2] 张劲松. 有机磷农药中毒急危重症诊断流程与治疗策略[M]. 北京:科学出版社,2007:278.
[3] 吴登蛟. 急性农药中毒救治172问[M]. 南昌:江西科学技术出版社,2002:89.
[4] 陈新谦,金有豫. 新编药物学[M]. 北京:人民卫生出版社,1997:369.
(收稿日期:2009-02-12)
