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摘要：微创穿刺粉碎血肿清除术治疗HIH具有适应范围广，安全有效，操作简单，值得临床推广应用；适当掌握手术时机，积极防治各种并发症，疗效更理想。 关键词：高血压病；脑出血；微创穿刺粉碎清除术
中图分类号：R544.1；R743.34
文献标识码：A
文章编号：1008―2409(2007)05―1132―03
高血压脑出血发病率较高，病情急重，病死率高。国外报道住院患者病死率58％～92％，国内24.5％～81.6％。单纯内科治疗总体疗效不佳，30d内病死率为38％～52％。以往外科手术方法有传统的开颅术、常规小骨窗开颅术及锥颅术等方法术后病死率仍高达28％～48％。自Backlund首次报道立体定向技术次全排空脑内血肿之后，许多学者相继报道此项技术的临床应用和改进。国内近年开展了名种穿刺治疗脑出血的研究．这些穿刺清除颅内血肿方法存在一些缺陷，如器械粗笨，创伤较大或存在工作盲区大，碎吸范围难控制等阶“。颅内血肿微创清除技术(使用专利产品YL―l型一次性颅内血肿粉碎穿刺针和生化酶技术)是由贾保祥等1994年研究完成，近13年来国内对该项技术进行了广泛的研究，取得了重大进展。现结合有关文献综述如下。
1 理论依据
实验与临床研究表明，高血压脑出血可引起急性占位效应，血肿可突然改变颅内压、血肿区的脑血流和血肿部位支配的神经系统功能，而使患者致残致死。不失时机清除血肿．阻断恶性病理机制对具有手术适应证的高血压脑出血患者是治疗的关键。关于采取何种手术方式，如何以尽可能最小的手术创伤而最有效地清除脑内血肿是外科治疗中所关注的问题。创伤大的大骨瓣开颅血肿清除术除在一些特殊情况下已较少使用。常规小骨窗开颅血肿清除术，虽然能彻底清除血肿，但因损伤较大，术后病死率仍高达28％～48％L5J。1992年Nguyen等采用CT引导的立体定向技术穿刺抽吸治疗深部脑出血，认为血肿减少70％，即可达到治疗效果，中线移位程度也可判断治疗效果。为微创手术在临床的应用提供了一定的理论依据。贾保祥等1994年研究完成的颅内血肿微创清穿刺粉碎除术是(使用专利产品YL―l型一次性颅内血肿粉碎穿刺针和生化酶技术)应用YL－1型穿刺针快速建立清除血肿的硬通道，通过正压对液态、半固态血肿进行冲刷，置换及引流，并将血肿液化剂均匀输送到固态血肿的各个部位，降解固态血肿．达到快速融碎固态血肿，引流清除血肿的目的，清除血肿安全，可靠，无盲区，无附加损伤。采用颅内血肿微创清除技术治疗高血压脑出血，在创伤较小的情况下，能在短时间内清除部分或大部血肿，既减轻了血肿直接压迫损伤，又减少了血肿本身释放的多种生化物质．从而打破出血后一系列病理性改变所致的恶性循环，故能明显降低脑出血患者的病死率．病死率为11％，提高治愈率及生存质量。王文志等国内首次报道多中心、严格随机对照临床研究表明，颅内血肿微创清除术与神经外科临床常用的小骨窗开颅血肿清除术比较，在同级水平的医院，虽然两组手术之间的总体神经功能改善情况没有明显差别，但在神经功能恢复达“自理”水平的良好状态者，微创穿刺组优于小骨窗开颅组。该项微创穿刺技术与小骨窗开颅术相比，可明显降低3个月的病死率，微创组23例(14.5％)，小骨窗组36例(25.0％)。由贾保祥教授研发的颅内血肿微创清除术应用于临床10年左右，经过数十万病例的临床检验，使脑出血病死率降至8.44％～20.9％。同时，大量的临床实践也证明了颅内血肿微创清除术确实是高血压脑出血行之有效的治疗方法。
2 适应证及优点
高血压脑出血的预后与患者的年龄、出血的部位、出血的多少、病情进展速度、有无血肿破入脑室、是否伴有梗阻性脑积水、有无中线结构移位和移位程度、手术时的意识状态和生命体征是否稳定、脑疝的有无和程度、手术的时机和手术方法的选择、原发病基础病、并发症的防治等因素有关。大量临床观察证实，保守治疗血肿在15～25ml以内需要30～45d才能完全吸收，25～30ml的患者药物治疗45～60d才能完全吸收，周围脑组织功能不能恢复。尽早清除血肿，充分减压是促进脑功能恢复，减少后遗症的有效方法。目前普遍认为：①脑叶、基底节区出血≥30ml。②丘脑、小脑出血≥10ml。③脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者。④颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量．但出现严重神经功能障碍者；应首选颅内血肿微创穿刺粉碎清除术治疗。多数学者认为出血量大于85ml，因脑组织原发性损害及中脑、脑桥上部继发性损害，各种治疗效果差。国内许多文献报道微创术对轻、中度脑出血疗效明显，对重症患者愈后并不乐观。冯加钝等微创清除术治疗脑出血的临床研究显示Glasgow评分≥8，实施微创术，疗效显著，与国内报道相符。但该微创组存活患者中共有11例Glasgow评分≤8，其中6例 现83％的继发性脑出血发生在6h以内，17％发生于6～24h，24～48h继续出血的可能性很小。故主张6～24h手术，在严格掌握手术指征的前提下，对危重患者争得家属同意后应尽早实施手术，可使脑组织原发性及继发性损害明显减轻，提高生存率及生存质量，有利于手术后神经功能的恢复。手术应重在既要达到减压的目的，又要防止再出血。
术中注意事项：①定位准确，避开大动脉、静脉窦及重要功能区。②轻柔准确，勿施暴力，绝不因为手术简单而鲁莽行事。③严格无操作，防止颅内感染。④穿刺针由血肿边缘逐步进入血肿中心，少用或不用脱水剂，在颅内压驱动下将液态或半固态血肿缓慢挤出颅外，掌握吸量，以降低颅内压为目的，保持颅内压平稳下降，防止颅内积气及再出血。⑤血肿腔冲洗后注入血肿液化剂，夹管2～4h后开放引流管．注意观察引流量和性质，及时复查CT指导治疗。
4 临床疗效评价
综观国内外文献可以看出，微创穿刺血肿粉碎清除术后高血压脑出血患者效果优于单纯保守治疗组，具有明显的优越性・降低了病死率，提高了生存质量。国内王文志等研究证实微创穿刺血肿粉碎清除术与早期小骨窗开颅术在治疗高血压脑出血患者的疗效差异。微创手术明显提高了高血压脑出血患者的生存机会，降低了病死率(8.44％～20.9％)，但国内大量文献报道均提示对降低致残率效果不理想。这说明手术只是高血压脑出血患者临床救治工作中的一个环节，为下一步治疗打下基础。它不能使已经发生坏死的脑组织功能得到恢复，也不能够使脑水肿立刻消退，不能够完全阻止处于边缘状态的全部脑组织细胞进入不可逆的凋亡过程．亦不能够阻止并发症的发生发展，更不能够使已处于坏死边缘的脑细胞功能立刻恢复。可见。在抢救患者生命的同时，如何提高患者的生存质量神经内外科医生面临的课题，尚需进一步研究。
5 并发症
尽管微创穿刺血肿粉碎清除术已得到广泛应用，其临床效果也得到认可，但仍存一定的并发症。由于应用微创碎吸术不能直视下止血，超早期手术有可能诱发再出血或继续出血，而再出血是微创穿刺治疗高血压脑出血的重要并发症。观察发现，微创穿刺组术后发生再出血合并症的原因明显小于小骨窗开颅组。分析可能有以下原因：小骨窗开颅术清除血肿是在直视下操作，便于止血，首次清除血肿较多，这是此方法的优点。但从另一方面看，也许正是由于首次清除血肿较多，颅内压降低较快而导致再出血。微创穿刺术首次只抽吸部分血肿．使其保持一定的颅内压力，可能减少术后再出血的机会。此外，这种方法持续引流放置时间长，直到血肿减小或消失才将穿刺针拔除，所以，即使有少量再出血也能通过引流排出，不会导致严重后果。再出血的预防，穿刺抽血的目的是解除血肿的占位效应而不必强求彻底清除血肿。故认为次全血肿排空既达到减压的目的，又可防止再出血。因此适时穿刺，操作小心，首次抽吸量不宜过多，分次抽吸，合理使用尿激酶及粉碎血肿技术，控制好血压，即可预防高血压脑出血穿刺抽血后的再出血。术后加强观察和监护，采用脱水、止血、抗感染、营养神经、积极防治并发症。早期康复治疗，这对降低病死率和伤残率至关重要。
总之，目前微创术尚存在不完善及不规范之处，有关微创术治疗颅内血肿的实验及临床研究有待深入，现有手术器械及操作过程尚需完善，如何减少术后并发症及提高患者生存质量，如何对血肿周围带神经元进行保护等各项与清除血肿有关的研究需要进一步深入探讨。今后，应用微创的手术治疗。与药物治疗相结合的综合性治疗方法必将会成为脑出血治疗发展的主要方向。
