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文章编号：1009-5519(2008)08-1199-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 腹部损伤是临床常见的外科急症，发病率仅次于颅脑损伤和四肢骨折，常为多发伤及合并伤，且伤情复杂，病死率高。积极有效的院前急救，认真仔细地体格检查，必要的辅助检查，连续动态的观察病情对减少腹部损伤病死率有重要的临床意义。将本组51例腹部损伤患者的临床资料分析如下：
1 资料与方法
1．1 一般资料：51例腹部损伤患者闭合型37例，刀刺伤14例，年龄19～38岁。其中肝脏损伤12例，脾脏损伤19例，肝脾均有损伤4例，肾脏损伤9例，肠管及肠系膜损伤3例，肾脏损伤并腹膜后血肿3例，腹部损伤1例。
1．2 治疗方法：院前进行限制性液体复苏，连续动态观察生命体征变化，反复查体和必要的辅助检查。补液、止血、抗休克，生命征不平稳者立即剖腹手术止血。
1．3 治疗结果：51例患者治愈49例(其中剖腹手术治疗13例)，2例来院后1小时内死亡。
2 讨论
2．1 腹部损伤多数伴有失血性休克，限制性液体复苏对非控制性失血性休克是有益的，可以使组织维持一个相对低的组织灌流，同时可以避免正压复苏带来的一些使出血量明显增加的弊病，如血压恢复后稀释性低凝血症，闭锁血管的开放，形成血栓血管的血栓脱落等。近年来的研究表明，对于非控制出血性休克，大量快速液体复苏可增加血液丢失。引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供引起代谢性酸中毒，同时大量快速液体输入可影响血管收缩反应，易位血栓。对有活动性出血的创伤失血性休克患者，彻底止血才是纠正休克的根本措施，在手术控制出血前不主张快速大量的液体复苏，而是给予适量的平衡盐液维持机体基本需要，在彻底手术止血后再及时补充所需的失血量。本组有2例患者因路途遥远，院前大量补液，出现难以纠正休克而死亡，教训深刻。
2．2 腹部损伤诊断：一般根据腹部外伤史，腹痛和腹部体征，结合辅助检查。确诊多无困难。B超和CT为腹部损伤的常规检查，腹腔穿刺检查简单易行，不需要搬动患者，判断腹腔内出血准确率达90％～98％，缺点是不能判断出血来源，无器官特异性，不能诊断腹膜后血肿，若按阳性结果施行手术，术中发现脏器可能为表浅裂伤，且大部分出血已停止，约67％患者并不需要剖腹探查术。因此，外科医师应摒弃“腹穿抽出不凝血”即决定剖腹探查的传统观念。本组51例腹部损伤除2例未行腹穿，腹腔穿刺阳性率为35％(17/49)，阳性率低的原因为本组多数为轻度肝脾损伤，腹腔内无积血。
2．3 腹部损伤治疗：对有出血表现，应在积极补液输血纠正休克的同时尽快剖腹手术。对生命体征稳定或中等量输液后循环迅速稳定；腹腔少许积血，重复B超或CT检查腹腔积血未见明显增加；以及未发现其它需要立即手术的情况，应在严密观察下行积极的保守治疗。但在保守治疗过程中出现下列情况应迅速中转手术：(1)经积极输液、输血治疗，血流动力学仍不稳定或稳定后又再次恶化；(2)动态监测血红蛋白，红细胞比容进行性下降；(3)复查床旁B超或CT发现肝、脾、肾包膜下血肿增大、破裂迹象或腹腔积血量增多200ml/h；(4)出现全身中毒症状伴腹膜炎体征加重，或发现存在腹腔内空腔脏器穿孔。本组16例肝脏损伤中多数为轻度肝外伤(I～Ⅲ级)占87.5％(14/16)，由于肝左叶较薄，外伤时易伤及重要血管及胆管，易合并其它内脏损伤，手术处理时相对右叶简单，故对肝左叶严重外伤，采用非手术治疗时要慎重。对脾脏损伤保守治疗应严密观察2周以上。以防迟发性脾破裂，一旦脾破裂出现失血性休克时应在抗休克的同时尽快行脾切除术。对腹部刺伤腹膜破裂是剖腹探查术适应证，若不能肯定有无腹膜破裂者在清创缝合腹壁裂口后应行相关检查并严密观察病情变化，认真分析刺伤过程，了解刺伤工具和刺伤方向及可能刺伤深度。
2．4 创伤患者经抢救病情稳定后，必须迅速进行有重点的重复检查，及时发现有无漏诊，没有任何辅助检查能代替医生多次重复对患者检查。复查时还应注意如下几点：(1)腹膜后脏器有无损伤，因其腹部体征出现较缓，早期不易确诊；(2)隐性出血，如迟发性脾破裂、迟发性血气胸，迟发性颅内血肿及腹膜后大血肿是否存在；(3)躯干软组织损伤是否并发邻近内脏破裂。
2．5 注意鉴别人为性血尿：本组有7例患者均被打伤，不满情绪较重，且文化层次偏低，就诊时均诉下腹部及腰部疼痛难忍，并诉尿中带血，尿常规不同程度隐性阳性及镜下红细胞，但B超及CT检查均无阳性发现，动态观察生命体征平稳，后在医务人员监督下再次留尿送检，尿化验无异常。可判断为人为性血尿。血尿虽是诊断轻度肾挫伤的重要依据，但血尿与肾损伤的程度。并不完全一致，重型肾损伤者亦可无血尿或仅镜下血尿。随着医疗纠纷日趋增多，不少患者因个人目的制造血尿，对伤后主动要求尿检者应由双方当事人在场或在医护人员监督下留样，标本由双方当事人或医护人员送检。出现血尿时应及时行B超及CT检查，复查尿常规，以避免人为血尿导致误诊。
