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【摘要】目的使用亚甲蓝作为示踪剂检测宫颈癌前哨淋巴结(SLN),分析影响SLN检出的因素｡方法40例宫颈癌患者Ⅰb～Ⅱb期,术前90～180 min在宫颈肿瘤周围组织中分4点(3､6､9､12点处)注入美蓝2～4 ml,蓝染的淋巴结即定为前哨淋巴结,按常规行宫颈癌根治术,所有淋巴结分组送病理检查｡根据SLN检出率､假阴性率来探讨使用亚甲蓝检测宫颈癌SLN的影响因素｡结果40例宫颈癌患者中淋巴管有蓝色染料摄取患者38例,蓝染淋巴结共67枚,其中左侧44枚,右侧23枚,前哨淋巴结识别成功31例,识别率为81.58%｡成功识别前哨淋巴结的31例中,淋巴结转移28例,其中前哨淋巴结和盆腔淋巴结均转移16例,仅有前哨淋巴结转移12例,其中未行术前放化疗者检出率为100%,26例注射亚甲蓝量为2～3 ml的患者检出率仅为65.38%,显著低于注射量为3～4 ml的患者(100%),最常见部位为闭孔窝淋巴结｡结论宫颈癌根治术前行染料法识别前哨淋巴结是安全可行的｡一般注射量为3～4 ml,宫颈癌SLN定位个体差异较大,以闭孔窝最多见,术前治疗对SLN定位无影响｡
【关键词】宫颈癌;前哨淋巴结检测;染料法
宫颈癌的主要扩散方式是局部浸润和盆腔淋巴结转移,后者又是重要的预后影响因素,盆腔淋巴结的转移与否不仅决定了手术范围,而且也是术后辅助治疗的依据｡自1898年Wertheim首创经腹子宫颈癌根治术以来,广泛性子宫切除和盆腔淋巴结清扫术已成为Ⅰb～Ⅱb期宫颈癌的常规术式[1]｡据报道临床Ⅰ､Ⅱ期宫颈癌盆腔淋巴结转移率分别为0%～16%和24%～31%[2,3],70%～90%的患者无淋巴结转移,这些患者不仅经历了手术过程中的风险,同时承受着因行系统淋巴清扫术而可能引起的血管､神经损伤及淋巴囊肿､下肢浮肿､感染等并发症的病痛[4],此外,尚有难以估计的免疫系统的损害,故早期宫颈癌是否常规行盆腔淋巴清扫术值得探讨[5]｡如何才能既提高患者生存率,又能使无淋巴结转移的患者免行盆腔淋巴结清扫术,由此近几年逐渐进行了子宫颈癌前哨淋巴结的研究｡
前哨淋巴结(Sentinel lymph node,SLN)是指最早接受肿瘤淋巴引流的淋巴结,也是最早发生转移的淋巴结[6]｡理论上若前哨淋巴结未发生转移,则其他淋巴结也不存在转移,故可根据前哨淋巴结的检测结果来决定淋巴清扫术实施与否｡恶性黑色素瘤､乳腺癌等浅表肿瘤的SLN活检已成为常规治疗的一部分[7]｡宫颈癌的SLN研究尚处于起步阶段[8]｡我们于2003年10月起开展了宫颈癌术前染料法前哨淋巴结识别定位的探索研究,使用亚甲蓝作为示踪剂检测宫颈癌前哨淋巴结(SLN),根据术后病理检查结果判断SLN预测盆腔淋巴结转移的准确性及可行性,分析影响宫颈癌SLN检出的因素,并通过多层病理切片和免疫组化来检测SLN,以期提高宫颈癌淋巴结转移的检出率｡现报告如下｡
1资料与方法
1.1一般资料自2003年10月至2006年8月选择据FIGO(2000)分期标准诊断为宫颈癌Ⅰb～Ⅱb期､术前经病理活检确诊､拟行宫颈癌根治术(广泛全子宫切除+双侧盆腔淋巴结清扫术)的患者共40例,平均年龄(45.57±4.69)岁;鳞状细胞癌31例,腺鳞癌5例,腺癌4例｡临床分期Ⅰb�1期21例,Ⅰb�2期8例,Ⅱa期7例,Ⅱb期4例;病理分级Ⅰ级18例,Ⅱ级7例,Ⅱ～Ⅲ级8例,Ⅲ级5例,其余2例病理分级不详;术前治疗共32例,其中后装治疗(3～4次,15～20 Gy)18例,其中同时介入化疗1次14例,另8例为初治患者,无术前治疗｡
1.2方法注射亚甲蓝在术前当日清晨进行,在暴露宫颈消毒后,于宫颈癌周分4点(通常选择3､6､9､12点)注射1%亚甲蓝共2～4 ml,注射深度约0.5～1.5 cm,注射后90～180 min行常规双侧盆腔淋巴结清扫术和广泛全子宫切除术,术中观察蓝染淋巴结位置,并确定蓝染淋巴结为SLN,术后所有淋巴结分组送常规病理检查,其中SLN行多层切片及免疫组化检查,详细记录宫颈肿瘤特征､蓝染淋巴管和淋巴结的部位和数目｡
1.3结果判断标准术中以肉眼辨别,找到有蓝染淋巴结者,判定为SLN识别成功｡术中虽有染料摄取但未发现蓝染淋巴结者定为识别失败｡SLN检出率=检出SLN病例数/研究组总病例数×100%;准确率=SLN病理检查真阴性和真阳性病例总数/检出SLN病例数×100%;假阴性率=SLN病理阴性而非SLN病理阳性病例数/检出SLN患者中盆腔淋巴结转移病例数×100%｡
1.4统计学方法采用SPSS11.0统计软件包进行描述性统计｡
2结果
本组40例宫颈癌患者中,38例在宫颈癌根治术中均观察到蓝染的淋巴管或淋巴结｡
2.1间隔时间指注射亚甲蓝时间与手术开始时间间隔,患者均在注射后90～180 min开始手术,平均间隔时间为132 min｡
2.2SLN的识别率40例患者无染料摄取患者2例,淋巴管中有染料摄取患者38例,其中31例成功识别SLN,识别率为81.58%;7例识别失败的患者中,5例肿瘤最大直径分别为4 cm和5 cm,另2例识别失败患者术前曾行1个疗程的介入化疗和4次后装治疗｡总失败率为18.42%｡7例识别失败的患者中,1例一侧盆腔有蓝染的淋巴结,但对侧未找到蓝染的淋巴结;另6例仅见蓝染的淋巴管,而未见蓝染的淋巴结｡
2.3SLN的分布31例成功定位SLN共67枚,其中22例为双侧,9例为单侧｡每例患者检出SLN个数为2～5个,平均2.16个,最常见的部位为闭孔窝淋巴结(即位于闭孔神经表面近髂内外静脉汇合处)(44个),其次为髂内淋巴结(13个)､髂外淋巴结(6个)､髂总淋巴结(3个)､宫旁淋巴结(1个)｡仅1例患者在髂总静脉的分叉处找到了蓝染的淋巴结,属髂总淋巴结｡
2.4前哨淋巴结检测的假阴性率及准确率31例成功识别SLN的患者中,有淋巴结转移者28例,无转移者3例;其中SLN有转移,盆腔内非SLN也有转移16例;仅有SLN转移12例;SLN无转移,盆腔内非SLN也无转移2例;未发现SLN转移而盆腔淋巴结有转移者(即假阴性)｡故SLN对盆腔淋巴结转移的预测准确性为90.32%,假阴性率为0｡
2.5术前治疗对检出率的影响8例未行术前治疗者均定位出SLN,检出率为100%,32例术前已行治疗者,23例定位出SLN,检出率仅71.87%,低于术前未行治疗者,但差异无统计学意义(P>0.05)｡
2.6亚甲蓝注射剂量对检出率的影响亚甲蓝注射剂量为2～3 ml的26例(24例曾行术前放/化疗),17例检出SLN,检出率仅为65.38%,而另14例(8例曾行术前放/化疗)注射剂量为3～4 ml的患者全部检出SLN,差异有统计学意义(P
3讨论
在恶性肿瘤的手术治疗中,曾长期以广泛､整块切除为原则,即将肿瘤的原发灶及其周围组织连同区域性淋巴组织完整切除｡子宫颈癌治疗中的子宫广泛切除+盆腔淋巴清扫术,即子宫颈癌根治术是这一原则的典型体现｡20世纪70年代后期,肿瘤治疗愈来愈强调个体化原则,强调避免过度治疗,愈来愈重视生活质量｡一些传统的治疗方法因此受到了挑战,如何恰如其分地实施淋巴结清扫术,成为肿瘤治疗的突出问题｡前哨淋巴结的研究由此成为临床的一个热点｡
3.1宫颈癌前哨淋巴结检测方法
3.1.1示踪剂的选择宫颈癌SLN识别技术包括以放射性核素作为示踪剂(即核素法)､以蓝色染料作为示踪剂(即染料法),以及同时运用放射性核素和蓝色染料作为示踪剂(即联合法)3种｡3种方法的识别成功率分别为76.2%､55.5%和90%[9]｡核素法的放射性胶体能在SLN内持续性浓聚,便于识别,但需要术中探测仪和相应的显影设备｡染料法简单､经济,无放射性污染,但蓝色染料通过淋巴管比较快,在淋巴结中停留时间短,会给识别带来困难;本研究中使用国内常用的生物染料亚甲蓝作为示踪剂来检测宫颈癌SLN,总检出率为81.58%,假阴性率为0%,与王华英等[10]报道结果相似｡
3.1.2注射时间的选择关于SLN的研究中,生物染料均是在麻醉成功后或术中进行注射｡Dargent等[11]使用专利蓝作为示踪剂,进行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术,发现SLN出现蓝染时间间隔为20～150 min(中位时间为52 min),其检出率为89%(31/35)｡本研究中考虑到操作方便,尝试在手术当日清晨注射亚甲蓝,距手术时间至少90 min以上,其中5例患者于注射后近3 h才开始手术,该5例患者检出左侧闭孔窝和左髂外共9个蓝染淋巴结,并没有出现想象的盆腔淋巴结区域大片状蓝染或蓝染消失的情况,认为亚甲蓝在淋巴结中停留时间较长,初步认为注射亚甲蓝的时间选在手术前90～150 min是可行的｡但值得注意的是,1例患者发现同侧2个以上部位淋巴结蓝染,而且在部分患者中可观察到2个蓝染淋巴结之间的蓝染淋巴管,这提示间隔时间过长,亚甲蓝可能已引流至下一站淋巴结｡关于宫颈癌SLN研究中亚甲蓝注射最佳时间,仍需要进一步前瞻性随机对照研究证实｡
3.1.3注射剂量Dargent等[11]在研究使用专利蓝作为示踪剂时发现,随着注射剂量的增加,其检出率亦上升,剂量[12],此部位淋巴结位于主韧带及膀胱子宫韧带内,手术中随广泛切除的子宫标本切下,很易被临床及病理医师所忽略｡我们注意到有关报道中,此部位前哨淋巴结检出率不高｡针对宫颈癌盆腔淋巴结最常见转移部位,国内外资料结果各异,国内以闭孔窝淋巴结最常见,与本研究相符;但国外有资料则显示髂外淋巴结为最常见的转移部位[13],提示宫颈癌淋巴引流存在个体差异,宫颈癌的淋巴转移不仅具有双侧性,而且是非单一的“链式”引流,可能是多方向引流,即可由宫颈向宫颈旁→闭孔→髂内外→髂总淋巴结方向引流,又可由宫颈直达闭孔､髂内､外淋巴结,同时可能有多部位转移｡提示宫颈癌的前哨淋巴结可能不是固定于某一部位的特定淋巴结,这增加了宫颈癌前哨淋巴结检测临床应用的复杂性｡
3.3影响SLN检出的因素
3.3.1术前治疗对SLN检出的影响术前放疗和化疗是否影响SLN检出,尚未见相关报道,本研究结果表明无统计学意义,可能与样本量较少有关｡但从理论上说术前放疗和化疗都会不同程度影响正常淋巴引流,从国外资料看,入选病例都选择初治患者,是否术前后装和介入治疗影响识别率尚有待增加病例数,进行进一步对照研究｡
3.3.2肿瘤转移对SLN检出的影响本研究中有3例患者术中探查发现一侧淋巴结增大､变硬､固定,术后病理检查显示淋巴结转移,而术中淋巴结明显增大侧未发现蓝染的SLN,而无淋巴结肿大侧则有蓝染的淋巴结｡考虑SLN识别失败是由于瘤栓阻塞淋巴管以及肿瘤侵犯使淋巴结的正常解剖结构丧失造成的｡在Malur等[9]的研究中,11例宫颈癌患者未检出SLN,
其中4例有明显的肉眼可见的盆腔淋巴结转移,其淋巴结平均直径为3 cm｡
3.3.3肿瘤大小对SLN检出的影响本组患者中有5例肿瘤直径较大(4～5 cm)的患者识别失败,这可能与宫颈肿瘤过大,无法找到正常注射部位及肿瘤坏死､癌栓堵塞等有关｡
3.3.4染料外溢对SLN检出的影响我们在操作过程中常见较多染料从注射处或腹膜外溢,致使淋巴管内摄取不足,淋巴结内积聚太少而没有蓝染｡
3.4SLN病理检查及意义本文采用多层切片及免疫组化检测SLN,结果显示多层切片可提高淋巴结转移检出率｡对SLN阳性而病理阴性切片者行免疫组化检查,发现33%有微小转移灶,提示免疫组化可提高镜下淋巴结转移的检出率｡
本组采用染料法行SLN识别,仅发现术后24 h内的尿液呈淡蓝色,此外未发现与蓝染SLN识别相关的不良反应和并发症,提示此法是安全可行的｡通过研究认为,术前90～150 min
注射3～4 ml亚甲蓝能满意地检出宫颈癌SLN,但最佳注射时间仍需进一步研究｡宫颈癌SLN
定位差异较大,而以闭孔窝最多见｡多层切片和免疫组化有望提高宫颈癌盆腔淋巴结转移检
出率｡
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注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
