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【摘要】 目的 回顾性分析39例阻塞性无精子症患者采用经皮附睾精子抽吸术或睾丸精子抽吸术(PESA 或TESA)获得精子进行卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)治疗后的效果及妊娠结局。方法 经皮附睾精子抽吸术(PESA)获得附睾精子，经皮睾丸精子抽吸术(TESA)获得睾丸精子，女方进行常规超排卵。评估取精效果、受精率、种植率和临床妊娠率。结果 39例无精子症患者中有29例(74.35%)经PESA 获得精子，10例(25.65%)通过TESA 获得精子。受精率、种植率和移植周期临床妊娠率分别为受精率76%、 20.45%和39.47%，，2例自然流产。结论 采用抽吸取精方法(PESA 或TESA)获得精子进行ICSI 是治疗男性阻塞性无精子症的简单、有效、安全的方法。
【关键词】 经皮附睾精子抽吸术；睾丸精子抽吸术；卵胞浆内单精子显微注射
无精子症是引起男性不育症的一种较常见的原因，约占不育症的6.36 %。它可分为睾丸生精功能障碍所致的非梗阻性无精子症(NOA) 和各级输精管道阻塞所致的梗阻性无精子症(OA) 两类。2004年9月至2005 年11月，笔者采用经皮附睾抽吸术( PESA) 和睾丸精子抽吸术(TESA) 结合卵细胞浆内单精子显微注射( ICSI) 治疗梗阻性无精子症39例，取得较好的临床效果，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 病例选自2004年9月至2005年11月在我院生殖中心治疗的梗阻性无精子症患者共39例。原发不育33例，此7例。继发不育7例中4例行输精管结扎术，因其子(女)夭折欲再生育行输精管再通失败；3例曾使妻子计划外受孕行人工流产术，后因感染造成输精管阻塞。年龄23~41岁，平均(29.90±5.22)岁；不育年限1~14 年，平均5.50 年。其中PESA取附睾精子29例，TESA取睾丸精子10例。本组阻塞性无精子症均根据WHO标准诊断：精液常规检查至少3 次离心后无精子。所有患者均测定血清性激素水平(FSH，LH，T)正常 、原发不育者检查染色体核型均为46，XY，无任何遗传病家族病史，行ICS I 前均进行诊断性PESA或TESA，均证实为附睾或睾丸内有存活精子。女方28例为原发不孕，11例继发不孕。继发不孕中有2例配偶原发不育，曾在上级医院经AID受孕生育1女孩，后经PESA检查发现配偶为阻塞性无精子症要求再以配偶精子助孕。2例为再婚与前夫生育过子(女)。女方不孕排除有子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫腺肌症等因素。
1.2 方法
1.2.1 经皮附睾精子抽吸术(PESA) 常规消毒，1%利多卡因2 ml行精索神经阻滞麻醉。用5号输液头皮针连5 ml注射器吸取精子分离液(SpermRinse)0.3 ml。左手固定一侧睾丸和附睾，右手握头皮针经皮穿刺附睾头部，由助手抽吸5 ml注射器，持续施加负压，一边穿刺一边抽吸，直至针头端有淡黄浑浊附睾液体抽出；如未见液体抽出，改变头皮针方向多点穿刺，重复上述抽吸步骤。尽量避免有血污染，以免影响视野和寻找精子困难。将抽吸的附睾液连同SpermRinse 液注入小培养皿，在倒置显微镜下寻找活动的成熟精子。如有精子，将抽出液于1 000 g离心10 min，取沉渣，寻找精子，于取卵当天下午进行ICSI。如抽出液中无精子或无活动精子，则行重复穿刺或行对侧附睾穿刺，如仍无精子，立即行睾丸精子抽吸术(TESA)。
1.2.2 睾丸精子抽吸术(TESA) 术者用左手紧握固定一侧睾丸，1%利多卡因2 ml 行精索神经阻滞麻醉，用7 号输液头皮针连10 ml 注射器吸取SpermRinse 0.5 ml。左手固定一侧睾丸，右手握头皮针经皮穿刺睾丸，由助手抽吸10 ml 注射器，边穿刺边抽吸，直至吸取睾丸组织液和少量曲细精管，注入含SpermRinse 液的培养皿中置于解剖显微镜下，使用1 ml皮试针头对曲细精管进行分离，去除黏附的血块、杂质，然后收集含精子的洗涤液，离心取沉淀，用0.1 ml的培养液悬起置于培养箱待用。
1.2.3 促排卵、取卵方法 根据患者年龄、卵巢储备状态等采用本中心常规促排卵方案及取卵方法[1]。
1.2.4 ICSI操作 按常规进行卵胞浆单精子显微注射(ICSI)，应注意选择有活力(前向运动或尾部轻微摆动)且形态正常的精子用于ICSI注射，接受ICSI的卵子经洗涤后，放入胚胎培养液(IVF，In Vitrocare，美国)微滴中，置于37℃孵箱培养。
1.2.5 受精、卵裂观察和妊娠诊断 ICSI 后第1天观察卵子受精情况，以双原核(2PN)卵子作为正常受精，第3天 选择优质胚胎移植，35岁以下首次移植不超过2个，>35岁或再次移植数不超过3个，剩余胚胎冷冻保存。移植后2周，检验血β-hCG了解是否妊娠，4周后B超观察妊娠囊数目和胎心搏动以确定临床妊娠。如宫内活胚胎数目≥3个，选择性减胎。
2 结果
受精情况39例阻塞性无精子症患者共完成39个体外受精周期。共取卵524 个，其中，454个为MII期成熟卵，共获得347个正常二原核受精卵，总受精率76.4%卵裂率95.97%。取卵周期移植胚胎数88个，平均移植胚胎数2.26个/周期。PESA 或TESA获取的精子行ICSI当日，39例阻塞性无精子症患者均获得满意的精子，精子质量与诊断性PESA 或TESA的结果相符。妊娠结果：39例阻塞性无精子症患者中新鲜移植周期妊娠15例，双胎3例，移植周期临床妊娠率39.47%，种植率20.45%；冻胚移植妊娠6例，双胎2例，累积妊娠21例，累积临床妊娠率53.84%，共有26个孕囊，2例自然流产。14例活单胎分娩，5例双胎分娩。24例婴儿13例女婴，11例男婴，无畸形。分娩率90%。出生率49%。并发症在39例次的PESA或TESA中，未见血肿、感染或其他严重并发症发生。3例患者术后睾丸不适感觉于术后第2天消失。
3 讨论
随着辅助生殖技术的发展，ICSI 已成为当今治疗男性不育的重要方法。进行ICSI 所用精液来源包括射出精液、PESA 或TESA取精。自1992 年Palermo 等[2]首次报道应用ICSI 获成功妊娠后，已广泛用于治疗严重男性不育症。这种方法对精子的来源和质量没有限制，只要有活精，其受精率和妊娠率并无显著差异[3-4]。随着一系列对男性不育症病因的研究，1995年有学者通过外科手术途径获得附睾或睾丸精子进行ICSI，其受精率和妊娠率获得较满意的效果，这一技术的问世为男性因素不育的治疗带来了福音[5]。但是通过外科途径获得精子，其手术较为复杂，而且还可能有不良反应，例如血肿、炎症、甚至永久性的睾丸血供阻断而导致睾丸萎缩，增加了患者的痛苦。
近年来，应用PESA、TESE 获取的精子行ICSI 均获得成功。在本组患者实施PESA 及TESA 时均采用精索神经阻滞麻醉，其效果较局部表麻好，可以有效缓解精索牵拉后反应(下腹部坠胀、隐痛等) ；同时，手术操作时麻醉效果好。在局部表麻时，局麻药可能会聚集在皮下或进入附睾及睾丸内，从而对取出的精子质量产生影响，精索神经阻滞麻醉可避免此种不良影响。PESA 或TESA 还避免了出血、感染、纤维化、粘连等手术并发症，具有安全、有效、费用低、易于被患者接受的优点，并且获得的附睾精子可冷冻，在首次治疗周期失败后，可以避免反复的手术，备下周期ICSI之用。
患者采用PESA 或TESA结合ICSI治疗了39个周期，获得了受精率76%和累积临床妊娠率53.84%的良好结果，在治疗的过程中还发现，该类患者临床妊娠率较同期因输卵管/盆腔因素行体外受精胚胎移植的患者妊娠率高[1]，这可能是因为无精症患者的女方通常是具有正常的生育力，其排卵功能和内膜接受性是正常的。总之，PESA 或TESA结合ICSI 可以有效的治疗阻塞性无精子症患者的不育，使他们也可能获得自己生物学意义上的子女。但是，由于这些技术可能会使其后代患有父辈的遗传缺陷，故应该对接受治疗的患者进行遗传学咨询，必要时还需要对其早期胚胎进行植入前遗传学诊断，以提高健康婴儿的出生率，减少和预防遗传性疾病的出现。
参 考 文 献
[1] 孙秀芹，李瑞梅，牛焕付，等.体外受精胚胎移植124周期临床分析.济宁医学院学报，2005，2(28)：34-35.
[2] Palermo G，Joris H，Devroey P，et al.Pregnancies afterintracytoplamic injection of single spermatozoon into anoocyte.Lancet，1992，340 (8810)：17-18.
[3] Li M，Zhuang GL，Li R，et al.Intracytoplasmic injectionwith sperm from ejaculation，epididymis and testitis intreating differentmale infertilitywith oligoasthenozoospermiaor ozospermia.Zhonghua Waike Za Zhi，2000，38(4)：280-282.
[4] Li PS，Goldstein M，Scheyel PN.Which operationalmethod is better for obtaining sperm? National J Andro，2001，7(2)：71-78.
[5] Silber SJ，Balmaceda J，Borrero C，et al.Pregnancy withsperm aspiration from the proximal head of the epididymus：a new treatment for congenital absence of the vasdeferens.Fertil Steril，1988，50(3)：525-528.
