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【摘要】 目的 探讨胸椎脊柱结核侧前方或肾切口术后反复发作患者的外科治疗方法及疗效。方法 对收治的胸椎脊柱结核侧前方或肾切口入路手术后复治患者31例，有后路内固定者12例，其中半年内复发、加重、结核中毒症状持续者13例，切口窦道形成，长期不愈12例，其中有内固定的6例，经屈部抗痨8周后，10例中有6例行内固定取出同时行瘘道入路侧前方病灶清除、内固定、植骨术。6例经3次手术5例治愈，1例瘘道形成，经多种治疗方法10年未愈，仍有瘘道形成，所有病例经2次或3次手术后依药敏试验结果均进行个体化的化疗1~2年。结果 30例患者经第2次或第3次手术后均全部康复，1例经10年3次手术治疗仍未康复，瘘道形成，未愈合。17例术后出现肋间神经疼痛或麻木。随访10个月~10年，平均6年3个月，17例出现肋间神经疼痛患者15例缓解。31例中，手术前后的变化为Frankel分级B级6例-B级1例，C级15例-C级1例，D级10例-D级0例。结论对于胸椎结核反复发作者，尤其有瘘道形成者，局部用药后彻底病灶清除+植骨可取得良好的结果。�
【关键词】脊柱结核；复发；外科治疗
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脊柱结核是常见的肺外结核，占骨关节结核的50%以上，近年来发病率呈上升趋势，尤其是耐药脊柱结核发病率明显上升[1]。由于术前化疗不正规，不合理，服药不规律，术中操作不规范，病灶清除不彻底，术后用药时间过短等原因，常常导致脊柱结核术后复发，给以后的治疗带来很大的困难。1997年2月至2007年2月我科共收住脊柱结核术后复发患者31例，回顾性总结如下。�
1 资料与方法�
1．1 一般资料 本组男22例，女9例，年龄23~76岁，平均34岁，病程2个月~1年，平均7个月。31例均经侧前方或肾切口手术治疗。距最后一次手术时间1个月~1年1个月，平均5．5个月。经一次手术的25例，其中13例行后路内固定及侧方或侧前方病灶清除术，有20例植骨，5例未植骨。12例有瘘道形成者，经局部冲洗换药半年愈合后就诊。31例入院时脊柱损伤程度Frankel分级为：B级6例，C级15例，D 级10例。�
1．2 术前检查 所有病例入院后均行X线正、侧位片，CT检查，13例行MRI检查，同时行肝功、肾功、电解质、红细胞沉降率、PPD试验。结果显示所有病例均有椎旁复发脓肿形成，其中有死骨者21例，其中侵入椎旁者17例，伴有肺结核、结核性腹膜炎者6例。红细胞沉降率15~100 mm/h，有10例肝脏功能有异常，转氨酶较高，所有病例PPD均(+)，病程较长者HB较低，3例在80 g/L以下。�
1．3 术前准备 入院前即嘱患者标准抗痨，采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素治疗，2周后入院检查，经化验对抗痨敏感者收住，对抗痨不敏感者加入乙胺丁醇，同时对6例有瘘道患者局部以0．9%生理盐水250 ml+异烟肼0．3 g冲洗，1次/d，同时取瘘道内壁组织行细菌培养+药敏试验，病理检查，依细菌培养结果调整用广谱抗生素，对病程较长者，贫血患者术前少量、多次输注新鲜血液及血浆，支持治疗，体质明显恢复后考虑手术。术前血沉均有明显下降。12例有瘘道者术前打造影剂、拍X线片，确定瘘道方向。�
1．4 手术治疗 所有病例依术前检查X线片、CT片、MRI片确定手术方案，12例有瘘道者依术前造影方向沿瘘道口逐渐进入病灶区域，清除沿途之肉芽、坏死组织及血供差的组织，彻底刮除病灶，以0．9%生理盐水250 ml+异烟肼0．3 g反复冲洗，直至出现新鲜骨，同时对12例中有后路内固定的6例一期取出内固定，同时行侧前方植骨，侧方钢板固定，彻底止血，放链霉素粉2．0 g，闭合瘘口，深层打入异烟肼0．3 g于病灶内，再逐层关闭伤口。�
19例无瘘道者有6例曾行后路内固定术，4例先取出内固定，然后从上次手术之对侧入路，肋横突线+肾切口行病灶清除，肋骨植骨或缺损大者行髂骨植骨，重新侧方钢板固定，2例未行内固定取出，从原切口入路行病灶清除，取出原植骨，反复冲洗，取髂骨植骨；其余13例未固定者从原切口入路7例，从对侧入路6例，均行病灶清除+肋骨或髂骨植骨，行侧方钢板内固定10例，病灶内亦放链霉素粉2．0 g，深层缝合后打入异烟肼0．3 g于病灶内，再逐层关闭伤口。所有病灶清除物送活检、细菌培养及药敏试验。�
2 结果�
有瘘道形成的12例中9例愈合良好，3例在15 d~3个月后又出现瘘道，于半年后行第3次手术后2例痊愈，1例一直未愈，亦再未手术，19例无瘘道患者术后3例出现瘘道，经第3次手术后痊愈。�
所有病灶清除物行病理检查29例为脊柱结核，2例为慢性骨髓炎，12例培养出结核杆菌(38．7%)，3株耐药，其中2株耐多药(对异烟肼、利福平均耐药)，术后31例神经恢复情况为见表1。�
3 讨论�
3．1 二次手术或三次手术时是否取出内固定。�
脊柱结核复发二次或三次手术时是否取出内固定仍存在很大争议[2]，但具体病例要具体分析，应经依复发时的X线片、CT片、MRI片来决定。如果固定椎体未被破坏，椎体高度丢失不严重，成角不严重，内固定稳定，反反复脓肿复发，死骨形成，那么就没有必要取出内固定。可是在本组病例中有12例行了一期手术后内固定其中不稳，破坏固定椎体，成角加大者占有10例，故取出内固定，重新植骨固定，其内固定存在影响二次或三次病灶清除的彻底性。�
3．2 传统术式的改进及改进后的优缺点以往的胸椎结核采取肋横突、开胸+肾切口病灶清除，近十几年来渐行后路固定、前路植骨。由于手术方式的改进，大大提高了胸椎结核的治愈率及病残率[3]，但是联合手术的很多手术出现了许多并发症。由于脊柱的稳定主要靠前/中柱来维持[4]，早期的后路固定方式过多依赖了后路固定的作用，而忽略了前、中柱的作用，因而导致内固定的折断，松动。且后路椎弓根固定器只能打入正常椎体内，而在脊柱结核中破坏一个以上的椎体是很正常的这就势必要延长固定椎体数月，从而使胸椎丧失更多的运动单元，使胸椎僵硬、活动受限，给广大患者带来很多不方便。�
3．3 复发性结核的治疗难度及特点 由于脊柱结核的复发，给患者及其家庭带来了很多问题。首先是患者心里负担加重，恐惧心里增强，而且脊柱结核好发于相对贫穷、落后地区，经济负担加重，这给二次治疗带来了很多问题，尤其是短期内复发，本组病例中有12例是第一次手术后1~3个月复发，这与初次手术方式的选择及病灶清除的彻底性、个体差异有关。复发性结核在准备二次或三次手术前仍要以抗痨药物治疗为主，要对患者进行药敏试验，全身检查，是否合并肺结核、肠结核，同时术前要进行支持治疗和心里安慰，使患者认识道脊柱结核在二次或三次治疗过程中的复杂性，在正规抗痨后对移动的、断裂的内固定器取出行侧前方从原路或对侧入路行病灶清除、植骨融合内固定。在清除病灶的过程中能否彻底清除病灶是防止脊柱结核复发的关键，对肉眼能见的结核病灶如寒性脓肿、结核肉芽组织、干烙样坏死物质、死骨、坏死的椎间盘比较容易清除，而对于硬化型脊柱结核病灶，其外围为一硬化壁，其壁内分布着小的结核灶，这些病灶经常散在于坚硬的硬化壁与其外的较硬的“亚正常骨”中，其成了抗痨药物进入病灶的一道天然屏障，必须凿开、刮除，方可达到彻底清除病灶的目的[5]，同时在手术过程中病灶暴露要较前一次更广泛，才能发现前次没有被发现的空洞病灶，以及对侧的残存病灶；同时对骨桥也要打断、铲除，其亦是结核复发的重要根源[6]。�
3．4 复发性结核第三次手术注意事项 本组病例中有6例进行了第三次手术，有5例经第三次手术被治愈，1例未愈，分析进行第三次手术的原因，发现前二次均从同一侧入路，对对侧病灶清除不够彻底，加上病灶对抗痨药物的耐药，导致了结核病灶第三次复发，因此针对这种特殊情况，笔者仔细分析，研究X线片、CT片、MRI检查后，设计从第一、二次手术的对侧入路，彻底刮除对侧脓肿、死骨、残存坏死椎间盘及骨桥，用0．9%生理盐水500 ml+异烟肼0．3反复冲洗，认真止血。清除病灶过程中笔者发现从对侧刮除病灶有很多死骨是无法达到对侧的，尤其是对侧的脓腔上、下部分、骨桥、以及对侧的椎间孔部住残存有大量的肉芽组织、坏死组织、脓苔、死骨，只有清除这些病灶，才能达到彻底治愈的目的。�
参考文献
［1］ 金大地，陈建庭，张治，等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸椎结核.中华外科杂志，2000，38(12)：900-902.�
［2］ 郝定均，温世明，何恩敏，等.前路一期病灶清除植骨内固定治疗胸椎结核的疗效观察.中国脊柱脊髓杂志，2003，13(11)：652-654.�
［3］ 王自立.对彻底治愈脊柱结核病灶及其小相关问题的意见.中国脊柱脊髓杂志，2008，18(8)：568-570.�
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