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1 病例报告� 患者女，38岁，已婚。因左胸壁肿块伴疼痛2年余入院。查体：左胸壁近乳腺外缘处扪及肿块，约3．5 cm×2．0 cm×2．0 cm，质硬、表面光滑、边界不清、固定伴压痛。B超示：左外侧胸大肌实性低回声包块，边界不清，无明显包膜，边缘不规整，内部回声不均，后方回声稍衰减。胸部CT示：左侧胸壁乳房后间隙旁不规则软组织密度肿块与前锯肌、胸大肌粘连，分界欠清，部分层面紧贴肋骨。CT值约45~80 Hu。左侧前锯肌、胸大肌局部稍肿胀，与肋骨的脂肪间隙较模糊。骨窗显示相邻肋骨未见明确骨质破坏。考虑左侧胸壁软组织肿块，性质待定，以纤维瘤可能。于2008年5月6日局部麻醉下行左胸壁肿物切除术，术中见肿物位于左腋前线第5肋间胸大肌间，深面与肋骨表面相连，未侵犯肋间肌，约3 cm×3 cm×2 cm，分叶状，边界欠清，质地偏硬，切除肿瘤及部分胸大肌筋膜、肋骨骨膜。病理诊断：(左胸壁)胶原纤维组织瘤样增生，考虑腹外韧带样型纤维瘤病。术后4 d出院，10 d门诊拆线。随访1年，肿物局部无复发。�
2 讨论�
韧带样型纤维瘤病是一类具有局部侵袭潜能的纤维母细胞/肌纤维母细胞性肿瘤,由Farlane于1832年初次描述，1838年Muller首次以韧带状瘤(desmoid tumor)命名。主要来源于肌肉内结缔组织及其被覆的筋膜，其中腹壁外来源的称为腹壁外韧带样瘤。2002年WHO新的软组织和骨肿瘤的病理学和遗传学分类中将其定义为发生于深部软组织的克隆性纤维母细胞增生,具有浸润性生长、局部复发倾向但不具有转移能力的特点[1]。这一概念在对韧带样型纤维瘤病的生物学特点进行概括的基础上,对其侵袭性的肿瘤生物学行为做肯定。近年来,对韧带样型纤维瘤病的研究涉及其生物学、遗传学、病因学、治疗、预后等各个方面,本文以腹部外韧带样型纤维瘤病为引作讨论复习。�
2．1 流行病学及病因学 韧带样型纤维瘤病呈散发性,部分有家族性聚集，无种族差异，可发生于任何年龄段，高发年龄在20~40岁之间,女性发病率为男性的1~3倍。发病率在百万分之2~5,占全身实体瘤的0．03%,在纤维组织实体瘤中占3．6%,较为罕见[2]。发病原因不清楚,可能是一个多因素相互作用的致病过程。腹壁韧带样瘤患者局部常有明确的创伤(如妊娠、手术史)或接受射线照射史,提示物理因素如创伤、射线伤可能是本病形成的一个促发机制。此外,有研究报告证实内分泌激素如雌激素、前列腺素可促进部分韧带样纤维瘤生长发展。�
2．2 遗传学研究 8号染色体三体：韧带样型纤维瘤病有部分细胞呈8号染色体三体,这些细胞的数目一般不超过纤维瘤病细胞的30%[3]。Fletcher等[3]Dal Cin等[4]研究发现复发病例中8号染色体三体比例比原发肿瘤明显升高,因此认为8号染色体三体可能用来确定某些具有高复发风险的韧带样型纤维瘤病亚型。20号染色体三体:在韧带样型纤维瘤病中20号染色体三体的发生率约为32%,且可与8号染色体三体同时出现。有学者认为8/20染色体三体可能在许多病理性纤维增生性中,有助于异常的细胞增生，这种观点被Larramendy等[5]研究结果所支持。�
Tejpar等[6]发现该瘤细胞常有APC或β-catenin基因突变,从而导致Wnt信号通路改变,最后通过tcf-3增强纤维母细胞转录,促进肿瘤生长。最近Tolg等[7]发现Rhamm(创伤修复基因)基因剔除能减少APC基因突变小鼠的韧带样瘤的形成。这些结果揭示了基因的改变是导致本病的原因之一,也解释了部分患者的家族性聚集、合并多发性结肠息肉病的现象。�
2．3 病理学特点 大体特点：病变因部位不同而大小不一,一般直径在3~20 cm之间。典型病变位于肌肉与筋膜相连处,由于浸润性肌肉内生长,形成巨大的边界不清的肿块。病变质地较硬,切面粗糙,呈灰白色,有螺旋状/编织状纤维性纹理。�
组织学特点： 显微镜下,病变界限不清,梭形的纤维母细胞和肌纤维母细胞常排列成束状埋在大量的细胞外胶原内。梭形细胞核呈卵圆形,大小规则,染色质细而分布均匀,核仁小,1~3个,核分裂典型而罕见(通常20个高倍视野不超过1个核分裂),细胞浆境界不清。细胞外胶原不同程度的出现瘢痕样胶原纤维,其内含有裂隙状血管。�
超微结构特点：透射电镜下,大多数细胞有纤维母细胞的特征:丰富的粗面内质网和发达的高尔基复合体、胞饮囊泡、锯齿状或者凹性核。肌纤维母细胞有许多长的细胞质突起,呈星状。�
2．4 诊断�
2．4．1 临床特点 临床上根据其发生的解剖部位将其主要分为3类:腹部外韧带样型纤维瘤病、腹壁和盆腔韧带样型纤维瘤病、腹内韧带样型纤维瘤病。腹部以外病变多发生于年轻男性,发生部位多在肩部、胸壁、背部、大腿肌肉或肢体末端。位于深部的病变多形成隐匿性生长的坚硬、界限不清的肿块,很少引起疼痛[8]。部分患者因肿瘤浸润或包绕附近神经而出现放射痛或刺痛、麻木感、感觉迟钝、活动能力减弱等不适，严重时可引起肢瘫、截瘫，甚至致命。�
2．4．2 放射学检查 X线平片能清晰地观察病灶内有无钙化或钙化特点，并能看到邻近骨骼的形态改变，对病变诊断与鉴别有较大意义。血管造影对于观察其肿瘤血管的特点及排除血管瘤有重要意义。最近有报道,201Ti扫描有助于发现微小的浸润灶及残余灶,利于手术根治性切除。�
CT检查:平扫呈均匀等密度或略高肌肉密度肌肉内占位。病变小时可仅表现局部肌肉略肿胀,脂肪间隙模糊。肿瘤较大时因肌肉被肿瘤蚕食,周围皮下脂肪相衬,显得边界清晰。病灶中可见小梁状、条状低密度改变,经病理证实为残存正常肌肉。增强扫描较平扫能清晰显示肿瘤边界,表现为不规则爪样蚕食正常肌肉,此改变符合其侵袭性生长的生物学行为,具特征性。腹壁外侵袭性纤维瘤病近骨生长时,会产生压迫性改变,形成碟样皮质缺损,甚至产生比较典型的“叶状”改变[8]。�
MRI检查：因为病灶为纤维母细胞、纤维细胞、胶原纤维、变性的横纹肌纤维、脂肪等混杂交织，形成MRI上的多种信号。MRI检查可以观察病变对周围组织的侵犯、是否有水肿及邻近骨骼的改变。其对临床确定手术的切除范围及鉴别诊断有重要价值。�
2．5 鉴别诊断�
2．5．1 纤维肉瘤 纤维肉瘤细胞病史一般都比韧带样瘤相对短，病灶内常有坏死区，组织成分更为丰富,排列较致密,核大、深染,核分裂相多见,可见瘤巨细胞或病理性核分裂相,边缘浸润明显。浸润前缘瘤细胞分化较瘤中心差，对邻近骨侵蚀破坏，而非仅仅为压迫性改变。�
2．5．2 恶性纤维组织细胞瘤(MFH)好发于50~70岁中老年，有时MFH大部分组织出现瘢痕样改变而类似韧带样瘤,但是韧带样瘤并不出现明显的storiform结构,不含有大圆形、多边形胞浆丰富多核组织细胞区。MFH瘢痕样区胶原纤维较为均质,而韧带样瘤常见粗大纤维束。�
2．5．3 结节性筋膜炎 本病镜下细胞稀少,局部呈旋涡状或羽毛状排列。细胞间为丰富的黏液样基质。�
2．6 治疗 手术为主的个体化综合治疗是目前腹壁外韧带样瘤的治疗原则。�
2．6．1 手术切除 目前绝大多数人认为手术是治疗本病最有效的手段,手术总治愈率近90%。手术切缘与术后复发明显相关,切缘阴性复发少,切缘阳性则复发高。因而主张将切缘阴性作为根治性切除的标准。局部功能无毁损的前提下，行广泛局部切除或根治性切除，即切除肿瘤及其周围可能受侵的组织，通常切缘距肿瘤边缘2 cm以上。由于肿瘤常通过肌束及筋膜间隙的结缔组织向周围侵犯,大体上很难准确判断,须借助术中快速病理切片确诊。�
对于局部复发肿瘤,多主张再行手术切除[10],但再次手术效果不如首次。过去认为肿瘤侵犯主要神经、血管时可予截肢处理,目前则认为应保肢,术中沿神经血管对浸润肿瘤行锐性剥离,即使不得不残留部分肿瘤,术后也可予放疗等辅助治疗或保守观察。除非肿瘤高度广泛侵犯无法手术,其他辅助治疗无效或无法执行,肿瘤又持续进展将危及生命时,方予考虑。�
2．6．2 放疗 目前疗效尚不甚确切,大多数人认为其作为辅助性治疗能显著提高手术的治愈率,减少复发率。尤其对切缘阳性的患者,经放疗后可达到切缘阴性的效果。对于丧失手术机会患者,其不仅能有效的控制肿瘤进展,而且能促进大部分肿瘤部分或完全消退。目前临床上使用的多为外放疗,用于内放疗的主要是125I和192Ir。最近De Pas等[1]将90Y标记的奥曲肽用于治疗奥曲肽浓集的韧带样瘤。�
2．6．3 药物治疗 主要用于手术和放疗无效或不能执行者。目前报道有效的方法很多,但都因缺少大样本的随机对照研究,疗效尚不确切。雌激素阻断剂如三苯氧胺、非甾体抗炎药、秋水仙素、生物制剂、化疗和基因治疗。�
2．7 预后及展望 腹壁外韧带样瘤术后易复发,文献报告首发病变切除后总复发率为57%,且92%在术后3年内复发[12],应长期密切随访。但本病极少引起死亡,也不发生远处转移,可带瘤观察。鉴于本病散发、较为罕见,临床研究困难,很多研究结论不确切甚至相互矛盾,因而有必要开展大范围的多中心联合研究,以建立一套完善确切的诊治标准。�
参考文献
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