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【摘要】 目的 探讨改良背带式子宫缝合术在治疗剖宫产术中子宫收缩乏力性大出血中的作用。方法 对18例子宫收缩乏力性产后出血者采用改良背带式子宫缝合术。结果 18例子宫收缩乏力性产后出血均发生在剖宫产术中，其中双胎妊娠5例，疤痕子宫3例，疤痕子宫合并胎盘粘连者2例，胎盘植入2例，巨大儿2例，子宫肌瘤合并妊娠3例，妊娠合并血小板减少症1例，经过按摩压迫子宫、药物治疗等无效;均采用改良背带式子宫缝线术后出血即止，预后良好。结论 改良背带式子宫缝合术安全有效、简单易行、止血迅速，是子宫收缩乏力性产后出血首选的外科止血方法。�
【关键词】产后出血；子宫收缩乏力；改良背带式子宫缝合术
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产后出血是孕产妇死亡的主要原因，即使在医疗技术发达地区，产后出血仍然占较高的比例，是产科常见的分娩期并发症。及时、有效地处理产后出血，对降低孕产妇死亡率是十分关键的。多年来医务人员在防治产后出血中进行了大量的研究，药物治疗、宫腔纱条填塞、骼内动脉结扎动脉导管栓塞等都是有效治疗手段。萍乡市人民医院自2006年始采用改良背带式子宫缝合术防治产后出血取得良好效果，是一种新型治疗方法，有显著的优点和实用价值。现报告如下。�
1 资料与方法�
1．1 一般资料 我院妇产科自2006年1月至今开展该手术18例，其中双胎妊娠5例，疤痕子宫3例，疤痕子宫合并胎盘粘连者2例，胎盘植入2例，巨大儿2例，子宫肌瘤合并妊娠3例，妊娠合并血小板减少症1例，年龄19~35岁。典型病例1：患者女，24岁，主诉停经38��+2�周 下腹胀痛半天，于2007年8月28日拟“孕4产0孕38��+2�周头位先兆临产”入院。于2007年8月29日上午在连硬膜外麻醉下剖宫产术，术中取出一3．0 kg活女婴，胎盘有4 cm2大小植入，子宫收缩欠佳，出血达800 ml以上，予以催产素后子宫收缩仍欠佳，立即采用背带式子宫缝合，子宫收缩好转，观察15 min后子宫收缩好，术中血压有下降，输浓缩红细胞2 U血压回升。手术历时60 min，手术顺利，术后无切口疼痛，阴道恶露少，术后24 h肛门排气排便，并进流质、软食，术后7 d痊愈出院。病例2：患者女，35岁，主诉停经37周，阴道见红9 h余于2007年12月1日拟“疤痕子宫，骨盆狭窄，孕2产1孕37周头位先兆临产”入院。于2007年12月1日下午在连硬膜外麻醉下剖宫产术，术中取出一活男婴，胎盘粘连、子宫收缩乏力，出血达800 ml予以催产素、米索等无效后再行背带式子宫缝合，子宫收缩好转，出血渐止，观察20 min后，无明显出血，术中血压下降，输浓缩红细胞1．5 U血压回升。手术历时80 min，手术顺利，术后无切口疼痛，阴道恶露少，术后30 h肛门排气排便，并进流质、软食，术后7 d痊愈出院。病例3：患者女，33岁，主诉停经39��+4�周，下腹不规则胀痛伴阴道出血1 h余入院，于2006年7月11日拟“孕3产1孕39��+4�周双活胎先兆临产、双胎妊娠、疤痕子宫、胎儿窘迫”收住院。于2006年7月11日在连硬膜外麻醉下剖宫产术+双侧输卵管结扎术，术中取出两活男婴，体质量分别为3950g及 3850 g，术中子宫收缩欠佳，出血500 ml，予以催产素及米索后立即采用背带式子宫缝合，子宫收缩好转，观察10 min后子宫收缩好，术中血压无明显变化，尿量减少，予以加速补液及术后输血尿液恢复正常，手术历时90 min，手术顺利，术后无切口疼痛，无术后病率，术后24 h肛门排气排便，并进流质、软食，术后7 d痊愈出院。病例4：患者女，30岁，因孕2产0孕39��+2�周头位先兆临产、巨大儿、脐带绕颈2周于2008年7月18日在连硬膜外麻醉下剖宫产术，术中取出一活男婴，体质量4．5 kg，术中子宫收缩欠佳，出血200 ml，予以催产素后立即采用背带式子宫缝合，子宫收缩好转，观察10 min后子宫收缩好，术中血压无明显变化，尿量正常，手术历时50 min，手术顺利，术后无切口疼痛，无术后病率，术后20 h肛门排气排便，并进流质、软食，术后7 d痊愈出院。�
1．2 手术方法 在剖宫产术中因子宫收缩乏力致大出血或存在高危因素可能导致大出血者，均可采用改良背带式子宫缝合术。具体方法是将子宫托出腹腔，用两手托住并挤压子宫体，观察出血情况，判断改良背带式子宫缝线术成功的几率，加压后出血基本停止，成功的可能性大;决定行子宫缝扎。准备一根1号可吸收线，在切口上缘距右侧边缘3 cm处进针自宫腔至切口上缘距侧方4 cm出针；将缝线拉出宫腔，向宫底方向垂直褥式缝合2~3针(针距1 cm，间距3~4 cm，深度达浅肌层，将缝线固定于子宫浆肌层); 缝线由宫底垂直绕向后壁，缝线的位置距宫角3 cm;由后壁宫底向宫颈方向垂直褥式缝合
2~3针(方法同前壁缝法);与前壁进针相对应部位的后壁进针入宫腔，水平出针至左侧子宫后壁，继续左半部的缝合，向宫底垂直褥式缝合2~3针，缝线的位置距宫角3 cm，缝线由宫底垂直绕向前壁，褥式缝合2~3针，左侧切口上缘进针宫腔内出针，子宫表面从前壁至后壁可见两条固定于子宫浆肌层的可吸收线，位于子宫体的两侧。将两根缝线在助手的双手加压下同时收紧，检查无出血，术者结扎缝线(结线在宫腔内)以打结后缝线和子宫黏膜间可容纳一手指为适度。最后缝合关闭子宫切口。观察10~30 min，见出血渐止，生命体征平稳，即可关腹。(见图1、2)。�
2 疗效评定标准�
2．1 有效：子宫逐渐收缩，出血停止，生命体征平稳，尿量正常。�
2．2 无效：子宫不收缩，继续出血，生命体征恶化，尿量[1]，部分地区更高。产后出血的原因有宫缩乏力、胎盘因素、软产道撕裂和凝血功能障碍，而宫缩乏力是产后出血的最常见原因，占70%~90%。目前，我国的剖宫产率较高，而剖宫产术中出血在产后出血中也占70%~80%，剖宫产术中子宫收缩乏力性出血比阴道分娩更常见。严重的子宫收缩乏力性出血止血无效时，切除子宫是挽救产妇生命的唯一方法，而切除子宫不仅使女性的盆腔解剖受到破坏，对女性的精神创伤大，而且永久地丧失了生育能力。马彦彦等[2]报道18例产后出血致子宫切除中，发生于剖宫产术中13例，而子宫收缩乏力所致的有4例。B-Lynch子宫缝线术[3]是英国Milfon Keynes医院于1993年首次报道的一种新的外科手术控制产后出血的缝线方法，能用于剖宫产或阴道分娩时子宫收缩乏力性产后出血，安全易掌握，尤其适用于剖宫产术中药物治疗无效的子宫收缩乏力性出血，可避免切除子宫，保留生育能力，是近年来使用的一种处理产后出血的新式缝线法。本研究采用改良背带式子宫缝合术均获得成功，仅用1根可吸收线，2~3 min就完成操作，并末增加手术难度，也未延长手术时间，在子宫前后壁褥式缝线加压子宫，使出血停止，保留了子宫，预后良好。其中例4术中出现子宫收缩乏力，在未出现大出血前采用改良背带式子宫缝合术，避免了术中大量失血。改良式背带子宫缝合术在B-Lynch缝线术的基础上做如下改进:①原术式采用2根2号铬制肠线;本法改用1根1号进口可吸收线，缝线质地好，有韧性，结扎打结更方便可靠并且可节约1根进口可吸收线，更经济；②原术式由子宫切口下缘浆膜层进针;本法改由子宫切口上缘宫腔内进针，操作更简单，缝线线结位于宫腔内，减少对腹腔的影响；③原术式缝线由子宫下段前壁绕过宫底直达子宫下段后壁，缝线游离于子宫表面;本法于子宫前后壁浆肌层缝合固定数针，避免缝线从子宫上滑脱及子宫收缩后形成线圈使其他器官套入引起梗阻的可能。�
子宫收缩乏力性产后出血的治疗常用的处理方法为子宫按摩加催产素、宫腔纱条填塞、结扎子宫血管、严重的子宫收缩乏力性出血止血无效时，最终只能行子宫切除。宫腔填塞法是一种简单、有效的方法，但仍有隐匿性出血和迟发性出血的可能，而且有感染的潜在危险，目前已较少采用;子宫动脉结扎术也较简单，但解剖不熟悉者有损伤输尿管的可能，而且由于子宫供血来源丰富，交通支较多，因此止血效果欠佳;髂内动脉结扎术止血虽然效果优于子宫动脉结扎术，但手术操作较复杂不易掌握而且费时。近来，有采用子宫动脉栓塞术成功治疗产后出血的报道[4]，但子宫动脉栓塞术需要特殊的仪器、设备和技术，而且一般需栓塞双侧子宫动脉，较费时，另外有造影剂过敏的可能。改良背带式子宫缝合术操作与其他保守性手术相比更简单，而且安全易行，无需特殊器械和手术技巧，成功率高，止血迅速可靠，未发现术后并发症，尤其适用于剖宫产术中子宫收缩乏力所致的子宫弥漫性出血，是子宫收缩乏力性产后出血首选而且有效的外科止血方法。�
参考文献
［1］ 梁娟，李维敏，王艳萍，等.1996~2000年全国孕产妇死亡率变化趋势分析.中华妇产科杂志，2003，38(5):257-260.�
［2］ 马彦彦，刘朝晖，郝艳芬.产后出血致子宫切除18例临床分析.中国全科医学，1999，2(4):274-277.�
［3］ Wax JR，Chawnell JC，Nandersloot JA.Packing of the lower uterine seg-ment-new approach to an old technique Int J Gynecol Obstet，1993，43:197-198.�
［4］ 陈春林，刘萍.导管动脉栓塞术在难治性产后出血中的应用.中华妇产科杂志，2001，36(3)：133-136.�
