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1 病情简介 患者,女27岁。因“停经35��+6�周,头昏、头痛5 d,双下肢水肿3个月”于2009-1-4 8:30AM入院。患者于三个月前出现双下肢水肿,常伴头痛、头晕。5 d前头痛头晕症状明显加重,血压145/100 mm Hg,于当地医院诊断为“妊娠期高血压,重度子痫前期”转与我院就诊。
既往史:停经35��+6�周,孕4 产0。
入院体检:体温36.6℃,心率76/min,血压145/100 mm Hg。双下肢水肿,宫高26 cm,腹围92 cm。查血红蛋白150 g/L,红细胞4.72×10��12�/L,血小板212×10�9/L;尿蛋白(2+)。血清总蛋白51.7 g/L,白蛋白29 g/L,丙氨酸转氨酶85U/L,血清总胆固醇7186 mmol/L,甘油三酯4150 mmol/L。肌酐、尿素,活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FiB)及电解质均正常。
入院后血压上升至150~160/100~120 mm Hg,尿蛋白(4+),经镇静、解痉、降压、对症治疗后,血压有所下降,症状减轻,立即行剖宫产手术,术中血压140~160/90~100 mm Hg,心率78~85/min,SpO�299%~100%,PCO�2 32~33 mm Hg,血压升高时,加用拉贝洛尔、乌拉地尔降压。产一活体男婴,体重2.5 kg,新生儿Apgar评分3分。术后血压降至125/95 mm Hg,继续进行观察治疗。
2 诊断
①妊娠期晚期高血压;②重度子痫前期。
3 治疗方案
①选择适宜时机分娩;②镇静、解痉、降压、对症治疗。
3.1 此病例治疗方案 ①50%硫酸镁10 ml静脉注射,解痉;②20%甘露醇50 ml静脉滴注,预防脑水肿;③拜新同30 mg,3次/d,口服降压;④手术期间使用乌拉地尔静脉点滴降压。
3.2 疗效 患者经行剖宫产手术后产下一活体男婴,产后血压明显下降,继续服用药物观察。
4 关于妊娠期高血压药物治疗的讨论
4.1 妊高症的发病机制制有 ①一氧化氮(NO)可能是引起妊高症的易感基因之一;②遗传因素;③遗传因素;④血浆内皮素引起血管收缩过强则会引发妊高症;⑤子宫胎盘缺血。
4.2 妊高症的药物治疗
4.2.1 解痉治疗 目前,硫酸镁仍是治疗重度妊高症的首选解痉药。镁离子能直接抑制子宫平滑肌的动作电位,对其收缩产生抑制作用,使宫缩频率减小,强度减弱,预防早产。本品亦可抑制中枢神经系统,舒张血管平滑肌,使痉挛的外周血管扩张,降低血压,因此对子痫有治疗和预防作用。此外也有报道说,川芎嗪注射液及复方丹参注射液在治疗妊高症中有辅助作用。
4.2.2 降压治疗 因孕期为特殊时期,在选择降压药时除应注意其降压效果外,还须考虑不影响子宫胎盘灌流量,对胎儿生长发育无害的因素。目前临床常用降压药物有如下几种:①肼苯哒嗪:一直被公认为控制子痫的降压首选药,扩张小动脉降低舒张压效果明显,对胎儿无不良影响。静脉注射后,最大效应出现在用药后20 min,可维持2~6 h。因此,临床上主张小剂量(5 mg)间断静脉注射,注射时间1~2 min,注射完毕后观察20 min,效果不理想者可重复注射,如5 mg静脉注射4次后仍无效,应改用其他药物;
②硝苯地平:钙拮抗剂用于治疗妊高症,降压效果缓和,不降低心排量。普通制剂舌下含服,起效快,药效优于吞服,且子宫平滑肌受其影响程度甚微,使产程能顺利进行。可作为一线降压药物;其控释制剂拜新同在产前降压使用较为广泛,服用方便,可更放心用于妊高症的治疗;③β受体阻滞剂:从副作用方面考虑,用普萘洛尔治疗后对低体重儿、低血糖儿发生率高,婴儿存活率低;用阿替洛尔治疗引起脐血流减少,胎儿体重下降,故应慎用;其他如用拉贝洛尔、美多心安、心得乐治疗均未发现明显的母婴副作用;
④硝酸甘油:具有抑制血小板聚集、降低胎儿-胎盘循环阻力及降血压作用,能改善妊高症患者的病理状态,从而对妊高症引起的胎儿宫内生长发育迟缓有治疗作用;⑤乌拉地尔:为α受体拮抗剂, 可有效控制各种高血压。对胎儿是安全。目前临床在处理急性高血压时使用较多;⑥甲基多巴:为中枢性降压药,可兴奋血管运动中枢的α受体,从而抑制外周交感神经,产生降压效果,多用于中、重度妊高症的治疗。应用时多从小剂量开始,250 mg/次,3次/d,服后2~3 h达峰浓度,半衰期为2 h。降压治疗虽可使孕妇血压下降,但同时也会造成胎盘灌注减少,增加胎儿发育迟缓及低体重儿的发生率。血压达到何种水平开始降压、降至何种范围,使之不仅能控制孕妇病情,且不危害胎儿的生长发育已成为妊高症降压治疗的关键。在许多国家,妊娠期最常用的降压药物为作用于中枢神经部位的甲基多巴,其无致畸作用,对子宫胎盘及胎儿血液动力学无影响,长期应用对胎儿和新生儿无不良影响,是唯一从出生后随访至7年以上并证明是安全的药物。
4.2.3 扩容治疗 低血容量的加重是重度妊高症的主要病理变化之一。由于灌注不良,组织缺氧、酸中毒、血液瘀滞、红细胞变形力下降、血小板聚集力明显增加,使血液粘稠度进一步升高。治疗除有效解痉外,必须降低血液粘稠度、改善循环、增加血容量。低血浆蛋白者应给予血浆、白蛋白扩容;合并贫血者,以全血扩容;血浆蛋白、血钠浓度正常者,给予低分子右旋糖酐(D20);低血钠者,给予含钠平衡液的同时给予利尿治疗,必要时以碳酸氢钠纠酸并有扩容效果。对妊高症合并胎儿宫内生长发育迟缓、无血凝者,可用肝素合剂治疗。肝素合剂为低分子右旋糖酐500 ml 加肝素25 mg、复方丹参注射液5支(每支2 ml),静脉慢滴(5~6 h),7 d为1疗程。以上药物机制为降低全血及血浆粘度,可防止或减轻胎盘绒毛的纤维蛋白沉积,从而改善子宫胎盘血流。
