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[摘要] 目的：探讨肝胆手术后发生胆漏的原因及防治措施。方法：回顾性分析37例肝胆手术后发生胆漏患者的临床资料。结果：所有患者均痊愈出院，手术治疗组平均住院15 d；非手术治疗组平均住院12 d。结论：术中认真操作，术后严密观察，选择正确有效的处理措施是治疗肝胆手术后胆漏、防止严重后果发生的重要保证。
[关键词] 胆漏；肝胆手术；临床分析；外科手术
[中图分类号] R256.49 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）07（b）-176-02
胆漏是肝胆外科术后常见的严重并发症之一，其发生率为0.51%～2.40%，如不及时妥善处理，将产生严重后果，甚至造成死亡[1]。2001年1月～2010年10月，本院共收治肝胆手术后胆漏患者37例，现就其临床资料进行分析总结，报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本组37例患者均为本院2001年1月～2010年10月收治的肝胆手术后胆漏患者，其中，男22例，女15例；年龄41～75岁，平均48岁；全部患者均有肝胆手术史，其中肝切除术后7例，肝外伤术后6例，开腹胆囊切除术后4例，腹腔镜胆囊切除术（LC）后12例，胆囊切除、胆总管探查T管引流8例。胆漏出现时间：术后＜7 d 31例，7～14 d 6例。37例患者中，手术治疗9例，非手术治疗28例。
1.2 治疗方法
明确诊断后，立刻采取右侧卧位，禁食、胃肠减压、补充水电解质、营养支持、应用抗生素等综合措施；然后根据患者的具体情况选择手术治疗和非手术治疗。全身症状轻微，腹腔引流通畅且引流量逐渐减少，胆总管通畅，B超或CT提示肝下积液不多的患者可采取非手术治疗。本组非手术治疗28例：原有腹腔引流管且引流通畅者18例，拔T管后重新经T管瘘道置管引流者4例，在B超引导下行腹腔穿刺置管引流者6例。再次手术者9例：4例胆肠吻合胆漏发生在术后2周引流管引流不畅，再次手术重新置双套管负压引流，3例拔T管后不能经T管瘘道置管引流，2例慢性萎缩性胆囊炎胆囊结石行胆囊切除术致术后胆囊管残端漏导致弥漫性腹膜炎，再次手术行腹腔引流和重置T管。
2 结果
手术治疗组9例于术后14～16 d出院，平均住院15 d；非手术治疗28例，住院时间5～28 d，平均12 d，所有患者均痊愈出院。
3 讨论
胆漏是指胆汁或含有胆汁的液体通过非正常途径流出。是肝胆外科术后常见的严重并发症之一，肝胆术后引起胆漏的主要原因是：①胆道术后拔除T管时窦道形成缺陷发生胆漏[2]。T管窦道是由异物刺激引起的一种增生性组织修复过程，胶原纤维一般在术后6～8 d增生，11～12 d可达到高峰形成窦道，一般情况下，术后14 d拔管不会形成胆漏，但多种因素可造成窦道形成缺陷或破裂。主要为：全身性因素，如患者体质差，合并低蛋白血症、贫血、肝硬化、糖尿病、高龄、长期应用激素等及免疫功能缺陷都会影响T管窦道的形成；医源性造成的局部因素，如胆总管血供障碍、术中解剖过度、T管过粗过硬等。②术中没有及时发现胆管损伤。造成胆管损伤的原因除显露、麻醉不满意、解剖变异和病理因素外，术者操作的不规范和思想麻痹也是重要原因[3]。主要内容为：医生手术经验不足，在胆囊三角显露不清的情况下强行切除胆囊，或在胆囊切除有困难时，仍按常规方法处理致胆囊管裂伤漏胆；医生过于自信，盲目追求手术速度，操作不够细心；麻醉不满意或过分强调小切口手术，术野暴露欠佳，不能直视下进行手术操作增加手术难度。③严重肝外伤手术时，创面断裂的胆管未予结扎或结扎不牢、松脱导致胆漏。有学者报道其发生率可达13%[4]。主要原因是[5]：严重肝破裂伤时常合并有多脏器损伤，术中偏重于快速有效的止血，而忽略了胆管损伤的存在；对于深在的裂伤，往往只作单纯缝合，从而遗漏较大胆管未予结扎；此外术中麻醉、肝门阻断等因素致使肝功能暂时处于抑制状态，有时即使进行了肝损伤面的检查也难免遗漏胆漏。
胆漏的诊断一般并不困难，只要有胆汁从非正式或非预设的通道流出，即可诊断为胆漏。胆漏的治疗应根据具体情况来决定。除了常规给予抗生素、补充水电解质、营养支持外，最重要的是应根据胆漏的大小、引流量多少、腹膜刺激征的轻重、有无胆道梗阻等原因来选择手术治疗还是非手术治疗。选择何种处理方式，要严格掌握其适应证，否则预后极不理想，直接影响患者生存质量[6]。
胆漏的预防概括起来不外乎术前充分准备、术中仔细操作、术后完善处理三个环节。①增强术者的责任心，主观上高度重视，术前应熟悉胆道解剖，注意胆道变异，对手术的困难程度应有充分的认识，小心操作，尽量减少医源性胆管损伤[7]；②术前仔细检查，并根据需要给予抗生素控制感染，同时适当采取其他综合支持治疗，选择最佳手术时机；③在行胆囊切除时应尽量保留浆膜以便能缝合胆囊床，遇到术中出血时，可用纱布压迫，尽量少用钳夹，以免损伤胆管，对解剖不清者，可常规腹腔引流以利于观察，缝合针距应适当，用力避免过松或过紧。④手术完成后创面留置合适的引流管并保持引流通畅，同时对营养不良的患者要加强补充营养，以促进创面愈合。
总之，术者要对肝胆手术高度重视，术前熟悉肝胆的正常解剖关系及解剖变异，并掌握肝胆术的正规模式[8]。第一次手术时机的选择、适宜的切口，术后并发症预测，以及正确的处理方法是预防术后胆瘘的关键。术后进行严密的观察，选择正确有效的措施是治疗术后胆瘘，避免造成严重后果的重要保证。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-04-06）
