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胫骨平台骨折又被称为胫骨近端关节内骨折,胫骨近端骨折,胫骨近端关节面骨折,胫骨髁骨折等,是骨折创伤中损伤较重,治疗较为复杂的关节内骨折之一。Watson等[1]在2001年的报告中指出,胫骨平台骨折大约占全部骨折的1%。获得一个稳定的、解剖结构良好的并且活动功能较为正常的膝关节是治疗胫骨平台骨折的根本目的,因此围手术期护理尤为重要。荆州市中医医院骨科运用锁定加压接骨板(LCP,Locking Compress Plate)治疗胫骨平台骨折23例,在围手术期进行针对性的护理取得显著临床疗效,现将护理重点及体会报告如下。
1 临床资料
所有23例病例选自本院骨科2008年8月至2009年10月住院病例,均行手术治疗,其中男18例,女5例,年龄24～81岁,平均54.2岁,受伤原因:车祸伤12例,高处坠落伤9例,重物压砸伤2例。伤后到手术平均为5.4 d。所有23例胫骨平台骨折病例中按Schatzker分型:Ⅱ型3例,Ⅲ型8例,Ⅳ型2例,Ⅴ型6例,Ⅵ型4例。其中合并脑外伤4例,合并其他部位骨折10例,血、气胸3例,脾破裂1例。
2 术前护理
2.1 心理护理 胫骨平台骨折患者多为严重暴力创伤所致,心理常经受过强烈刺激或冲击,再加上合并其他创伤损害,患者因疼痛情绪波动大,易怒或消沉或反复无常,心情焦虑恐慌。患者入院后应热情接待,主动介绍病区环境、管床医师、护士,消除患者及家属的心理顾虑,满足患者生理及心理需求,为其讲解疾病的有关知识,使心理上放松,解除思想顾虑,恢复最佳心理状态,积极主动的配合,与此同时积极了解病史、过敏史、药物史及手术史,询问各个系统脏器功能情况,体现全面关注的护理态度和质量。
2.2 合并症护理 胫骨平台骨折因其暴力创伤严重,常合并有其他部位或组织不同程度的损伤,临床上需根据不同部位和病情特点采取不同的护理方法。合并有颅脑损伤的患者应嘱咐严格平卧休息,用垫枕保持头颈部与躯干的直线与固定,密切观察其神志、语言表达、认知记忆、瞳孔、肌力、肌张力等神经系统变化,密切监测其生命体征及其他病情变化;合并有血、气胸的患者应畅通呼吸道,密切观察呼吸节律、频率、幅度等,合并有脏器破裂或出血者应时刻监测生命体征变化,观察唇甲颜色,神志意识、体温肤色等;合并多发性骨折应协助医师妥善稳定放置患肢位置与体位,避免压迫及继发性损伤,观察患肢血液循环、运动及感觉功能等。
2.3 饮食护理
胫骨平台骨折患者常因随暴力损伤,伤后因为疼痛、机体应激性反应或情绪影响食欲及胃肠消化功能,应注意加强伤后营养调理,改善食欲,宜食清淡富有营养又易消化饮食,改善营养状况,增强身体素质,提高组织修复能力和机体抵抗能力。
2.4 术前准备及护理 病房应保暖通风,及时巡视及保持患者个人卫生、饮食清洁,避免感冒等不适。术前积极耐心与患者进行沟通,详细介绍手术过程及相关情况,缓解焦虑紧张情绪,建立良好的舒适、平和心理状态,为手术的顺利实施奠定良好的心理基础。
术前常规手术区备皮、药物皮试,做好各项术前检查,确认手术部位,根据医嘱给术前用药,术前12 h禁食,4 h禁饮,术前常规清洁灌肠、导尿并留置尿管。
3 术后护理
3.1 术后常规护理要点
3.1.1 术后应密切监测患者各项生命体征,如心率、血压、呼吸、神志、体温、液体出入量等,伴有创伤失血性休克患者还应密切观察有无汗出、口渴,唇甲苍白或者紫绀。
3.1.2 术后平卧位休息,患肢抬高制动,抬高患肢于心脏水平之上,以利组织液、淋巴液的回流,减轻局部肿胀。患者术后应使患肢保持中立位,避免长期下肢外旋致腓骨小头处腓总神经受压,引起相应腓总神经损伤症状,例如垂足,屈趾无力及感觉异常等。
3.1.3 胫骨平台骨折手术一般采用腰硬联合麻醉,术后应积极指导患者进行自主排尿训练,训练膀胱反射及尿道括约肌功能,为尽早拔除导尿管打下良好基础,且能积极预防泌尿系统感染,防止并发症。
3.1.4 术后带负压引流者,须固定好引流管,检查切口负压引流管是否松动滑脱、导管通畅以及有无渗漏现象,以氯化钠注射液(生理盐水)冲洗导管防止凝血堵塞,造成切口内积液引流不畅,导致感染发生,观察记录引流液的量、性状和颜色,严密观察皮肤温湿度及四肢动脉搏动情况。
3.2 指导功能锻炼 锁定加压接骨板能对骨折断端形成坚强的“框架”结构[2],为术后的早期功能锻炼创造了良好的条件。一般术后24 h开始自主活动,第2天鼓励患者做肌肉等长等张收缩活动,防止发生血栓性静脉炎,平均术后1.5周可以指导患者进行床上自主无负重膝关节屈伸功能活动或CPM机锻炼,协助患者放置正确功能锻炼位置,并记录每天膝关节活动度。
3.3 加强基础护理,预防并发症 加强基础护理是减少并发症的关键[3],防止发生坠积性肺炎、压疮、肌肉萎缩、关节僵硬、泌尿道感染等卧床并发症是骨科术后护理的重点。应指导患者定时翻身,经常按摩肩背、腰骶臀部,以及上下肢关节骨突部及肢体,勤擦身及床上被动、主动活动,保持患者发甲、皮肤、衣裤、床单位、二阴清洁,鼓励患者做咳痰动作并将痰液尽量咳出,指导进行扩胸锻炼并经常深呼吸以排除肺内残余空气,多饮水,全面均衡营养饮食。
3.4 出院指导 患者出院时详细告知复诊时间及及时携带相关病历资料,指导出院后用药种类、名称及方法,协助医师指导患者出院后功能锻炼方法,指导术后康复期饮食、作息及良好生活习惯形成。
4 小结
锁定加压接骨板因其独特的锁钉结构和有效的血循保护能够对胫骨平台骨折运用“内固定架”原理形成坚强内固定,为患肢早期下床提供了可能,大大降低了卧床并发症的发生率,同时也为临床护理工作的开展提出了更高的要求。因为暴力损伤剧烈,围手术期应特别注意患者生命体征、神志等各方面的变化,关注并发症的临床表现并及时通知医师,做好护理工作。术后下床时间早,应仔细叮嘱患者并详细指导进行循序渐进的功能锻炼,戒除急躁心理,建立战胜疾病的信心,加强术后常规护理,为临床治疗提供坚实的保证。
参 考 文 献
[1] Watson JT,Wiss DA.Fractures of the proximal tibia and fibu la.In:Bucholz RW,Heckman JD,eds.Rockwood and Green’S Fractures in Adults.Vol 2.5th ed.Philadelphia:Lippincott Williams&W ilkins,2001:1801-1841.
[2] Ruedi TP,Sommer C.From the classical AO compression plate to the new internal fixator principle. ChinsJorthoptrauma,2003:212-217.
[3] 郎燕.骨折内固定术中的配合和术后护理.航天医学,2009(9):94.
