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文章编号：1009-5519（2008）10-1556-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 我院2006~2007年共收治急性脑血管病患者155例，有应激性溃疡出血先兆65例，出血18例。除出血者外，其余72例患者经严密观察及临床综合治疗护理后，无一例发生应激性溃疡出血，现报道如下。
1 临床资料
155例急性脑血管病患者中急性脑出血92例，其中男68例，女24例，年龄39~80岁；急性脑梗死患者63例，其中男52例，女11例，年龄46~82岁。
2 病情观察
2.1 观察患者有无腹胀、腹痛、频繁呃逆、呕吐咖啡样液体等，意识不清患者应注意观察躁动、烦躁情况，详细记录呕吐物的色、质、量。
2.2 观察患者的血压、脉搏、呼吸的变化及有无休克表现，若出现血压下降、脉搏细数、头晕、心慌、气短、心率加快、面色苍白、汗出肢冷、烦躁不安等休克征象，应做好抢救准备，给以紧急处理。
2.3 观察大便的色、质、量，1周内及时留取大便做潜血试验。并指导患者正确留取大便潜血试验标本。应激性溃疡早期表现为胃液及大便潜血试验阳性，正确的评估出血量的情况。上消化道出血量为5 ml时，大便潜血试验阳性，出血量为60 ml时，即可产生黑便，出血量为300 ml，即为柏油样便。若出现柏油样便，血压下降，呕吐咖啡样液体，则提示为应急性溃疡出血，应立即报告医生，做到早发现、早治疗。
2.4 失语或言语不清患者，应特别注意观察其面部表情及手语动作，若患者出现痛苦面容，双手在上腹部不停的摩擦或指点，应充分重视，及时给与必要的检查，以免贻误病情。
3 临床综合护理
3.1 一般护理：（1）密切观察病情变化，绝对卧床休息，头偏向一侧，避免呕吐时造成窒息。（2）病室内安静，整洁，空气新鲜、流通，温湿度适宜，注意保暖避免受凉。（3）保持呼吸道通畅，随时给予吸痰。必要时吸氧。 （4）记录呕吐物和排泄物的色、质、量， 必要时留送检验。（5）加强基础护理：保持口腔及皮肤清洁，预防感染。因大量出血的患者口腔有陈旧血液残留，口腔有腥臭味，细菌易繁殖，需进行口腔护理，每天2次；加强皮肤护理，每2小时翻身1次，并用温水擦洗2次，出现柏油样便的患者要注意做好肛周护理。
3.2 用药护理
3.2.1 药物止血：早期遵医嘱给予保护胃黏膜作用的抗酸药物， 预防应激性溃疡出血的发生。对既往有胃溃疡病史的患者，慎用肾上腺皮质激素。如：按医嘱给予H2受体阻断药，甲氰咪胍0.2 g口服，1日3次或甲氰咪胍0.4 g加5%葡萄糖500 ml静脉滴注；凝血酶1 000~2 000 U溶于5~10 ml盐水中口服；立止血 1 kU或洛塞克20 mg 静脉注射。去甲肾上腺素8 mg加入氢氧化铝凝胶100 ml，分4次鼻饲，2 h喂完，以收缩胃内血管及减低胃内pH值；及时观察用药情况和病情变化，动态的观察血压、脉搏，发现异常及时报告医生。
3.2.2 胃内降温止血：用4 ℃的冰盐水100 ml加去甲肾上腺素8 mg给予患者口服或从胃管注入胃内，每4~6 h 1次，胃管内注入者，注入前先抽尽胃液，注入后夹管30分钟，再回抽，如此反复冲洗胃腔，从而使胃内血管收缩，血流减少，出血部位的纤维蛋白溶解能力降低，以减少胃的血流量，抑制胃酸分泌，降低胃蛋白酶的活性，防止自身消化和保护胃黏膜，从而达到止血的目的[1] 。
3.3 饮食护理：对于急性应激性溃疡早期患者应禁食、禁水;禁食时间一般不宜过长，48～72 h后开始进食、进水，促使蛋白质分解，胃黏膜上皮细胞更新。昏迷患者48 h后留置胃管鼻饲流质饮食，加强营养支持，保证患者的营养及提供给药途径；少量出血或出血停止后无呕吐、无活动性出血时，可选择用温凉、清淡无刺激饮食，可给予清淡、软烂、易消化、营养丰富的饮食或半流质，如牛奶、米汁、豆浆、鱼汤、肉汤、藕粉；少食多餐，忌酸、辣等刺激性食物。加强对患者的饮食护理至关重要，合理的饮食，有助于止血，促进康复。因为进食可增加热量及营养，补偿血浆蛋白的损失，又可以提高胃壁张力，压迫血管使出血停止；因进食可减少胃收缩运动可中和胃酸，促进溃疡愈合，防止再度出血。
3.4 心理护理：护理人员要沉着冷静，此时应注意关心患者，清醒患者鼓励其说出心中的顾虑与疑问，护理人员须耐心倾听并给予解答，做耐心细致的开导、安尉、解释工作，安定患者情绪，避免情绪激动，以帮助患者缓解焦虑紧张和恐惧心理，使之树立战胜疾病的信心，精心休养，配合治疗和护理。这样可避免由于精神紧张所造成的迷走神经兴奋，从而减轻胃液的分泌。对于应激性溃疡大出血的患者给予陪护，使其有安全感。对昏迷患者及时清除呕吐物、黑便、血迹，以减少环境因素的不良刺激，向患者家属解释各项检查、治疗的目的。严密观察病情变化:每30 min测1次生命体征，并注意观察皮肤颜色及肢端温度变化。观察呕血与黑便的量、次数及性状。如出现血压下降，脉搏细数，面色苍白，出冷汗，皮肤湿冷等，提示机体循环血流灌注不足，应及时报告医生。
3.5 留置胃管的护理：（1）选择大小适合的胃管，插管动作不能粗暴，妥善固定，防止脱落。（2）烦躁者给予约束双手，防止患者牵扯而引起出血，必要时按医嘱给予镇静剂。（3）每次鼻饲前常规抽取胃液，观察有无出血，并可测量胃液的pH值，以便控制胃内的pH值，防止自身消化和保护胃黏膜。（4）鼻饲液的温度要适宜，防止过热。（5）出现应激性溃疡出血时，可通过胃管清除胃内血液，防止胃内积血过多时刺激胃黏膜造成反复呕吐，引起胃痉挛而加重出血。（6）可从胃管注入药物，如止血剂及制酸剂等，以达到局部止血的目的。
4 护理体会
应激性溃疡是急性脑血管疾病常见的并发症之一。由于急性颅内病变时可刺激丘脑下部，引起植物神经功能紊乱，胃酸增加，胃壁血管痉挛或黏膜下动静脉短路开放，导致胃黏膜缺血缺氧，胃黏膜屏障破坏，氢离子逆扩散，最终产生应激性溃疡。通过以上的临床综合病情观察、 治疗及护理措施，我科155例应激性溃疡患者，65例患者治愈，除18例入院时已有应激性溃疡出血外，其余有出血先兆者，均在其入院后严密观察病情变化及有无出血征兆，并给以心理、饮食及基础护理，口服药物治疗等，无一例出现应激性溃疡出血现象。由此可见，应激性溃疡治疗效果是否满意与护理关系密切相关。
参考文献：
[1] 王敏香.急性脑血管病并上消化道出血的分析及护理68例[J].实用护理杂志，2003，19(1):54.
收稿日期：2007-12-14
