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文章编号：1009-5519（2008）18-2805-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 食管癌患者多以吞咽困难就诊，发现时已属中晚期，不少患者因失去手术时机或其他原因无法进行手术治疗。为了解决患者进食问题，提高生活质量，增强体质和免疫力，延长存活时间，我院自2000年4月起，采用记忆合金支架治疗失去手术机会并有明显吞咽困难的晚期食管癌性狭窄26例。经治疗阻止了肿瘤向内腔生长，解决了进食困难等问题，现将其治疗方法及护理体会报道如下。
1 临床资料
本组26例，男20例，女6例，年龄43~78岁，均有吞咽梗塞、进食困难。患者均经胃镜检查并活检证实为食管癌。病灶分布：食管上段1例，中段12例，下段3例。狭窄段长度4~10 cm，狭窄口内径2~5 mm。
2 设备与方法
2.1 设备：电子胃镜、锥形塑料扩张器、引导钢丝、网格型或带模型镍钛记忆合金食管支撑架（江苏常州智业医疗仪器研究所）。
2.2 方法：将胃镜插入食管达到狭窄部，沿活检孔将导丝穿越狭窄部送至胃镜，留置导丝拔胃镜，根据狭窄孔径选择不同直径的食管扩张器沿导丝插入，将食管狭窄逐步扩张至1.4~1.6 cm，拔出扩张器及导丝，插入胃镜经过狭窄段，分别测量狭窄段的上下缘距门齿距离，算出狭窄段长度，选择比狭窄段长2~3 cm的支架。然后插入导丝并保留，拔出胃镜，将装有支架的置入器沿导丝滑向食管狭窄处，当插入到所需深度后，缓慢释放支架，支撑架即可暴露在食管狭窄处，从下至上自动展开，然后将置入器和导丝一起退出，最后用胃镜观察支架的位置和张开情况。
3 结果
本组26例均一次安置成功，术后均能经口正常进食，安置成功率和有效率达100%。由于治疗护理得当，该组患者吞咽困难明显好转，体重增加，生活质量提高，无支架脱落、移位、穿孔、大出血等并发症发生。
4 护理
4.1 术前护理
4.1.1 心理护理：由于患者对治疗缺乏了解，都有不同程度的紧张、恐惧心理。所有护士应善于观察、倾听，进行针对性疏导，用乐观的情绪感染患者，使其增强战胜疾病的信心。同时做好患者家属的工作，争取家庭、社会的支持，向患者及家属详细讲解支架置入的原理及优越性，有关治疗方法，各项准备工作，术中配合及术后注意事项等，并请安置成功的患者现身说教，使其消除顾虑，积极配合治疗。
4.1.2 改善营养状况：食管癌患者由于长期进行性吞咽困难，一般都有不同程度的低蛋白血症和水、电解质紊乱等症状，对尚能进食流质者应鼓励多增加营养物，给高蛋白、高维生素、高热量饮食，少食多餐；对高度梗阻、进食困难者，应静脉补充高营养，纠正脱水和电解质紊乱。
4.1.3 消炎消肿护理：对有食管炎症及水肿的患者，按医嘱用抗生素治疗。
4.1.4 术前禁食8 h，估计有胃排空延缓者，需禁食更长时间。如患者过度紧张，可遵医嘱给予地西泮5~10 mg肌内注射或静脉滴注。
4.1.5 准备好急救车吸引器等用品，嘱患者取左侧卧位，头偏向一侧，稍向后仰，与肩同高，松开领口及腰带。患者口边置弯盘，嘱患者咬紧牙垫。
4.2 术中护理：观察神志、面色、血压等，帮助医师固定好导丝，如扩张时剧烈疼痛，应停止操作并安慰患者。
4.3 术后护理
4.3.1 饮食护理：食管支架置入后的饮食护理对支架置入的成败有很大影响，稍有不慎就有支架脱落或进食梗噫的危险。因此，在术前及术后对患者及家属加强饮食配制的宣教，说明其重要性，严格控制食物的性质，认真做好餐食监督、餐后观察，耐心指导患者术后进食。支架置入后，应嘱患者立即饮热水1杯，使支架形状更好恢复，并且要忌冷饮，以防支架脱落。支架置入后，食管腔的直径与支架的直径相同，食管平滑肌不能随进食食物的大小而舒张，且食管因支架的置入使食管本身的收缩和舒张功能减弱，稍有不慎就有进食梗噫的危险。因此，支架置入后，患者进食时应慢嚼细咽，且进食的食物不宜过大，以软食为主，禁食硬物、黏性食物、甜食、胀气类食物如黏米团、糖、豆等，少食多餐，餐后多饮水冲洗残留在支架上的食物，以保持食管通畅。一旦发生堵塞，应立即在内镜下进行疏通。
4.3.2 并发症的观察及护理：支架置入后的主要并发症有：胸骨后疼痛、食管撕裂出血、消化道症状、食管瘘、支架移位等[1]。常见并发症的观察及护理：（1）胸骨后疼痛：术后几乎每例患者都有不同程度的胸骨后疼痛，要向患者解释此症状一般3~7天后可缓解，解除其顾虑。症状严重者可遵医嘱给予解痉止痛处理。（2）出血的观察及护理：是导管支架置入前几乎所有患者都需要先进行食管扩张。由于扩张过程中轻度黏膜撕裂伤及挤压肿瘤新生物，患者会有不同程度的出血。因此，术后要密切观察患者的神志、面色、血压、脉搏及呕吐物、大便的颜色、形状等，发现异常及时报告医生以便处理。因放置支架可起到局部压迫止血作用，故该组病例术后均未出现呕血及明显便血。有少量出血的患者也未经特殊处理，出血完全自行停止。（3）消化道症状的观察及护理：因安置支架后会影响食管下段扩约肌的收缩及食管自身蠕动减弱，患者术后有反酸、打嗝的现象。但经制酸、促胃动力治疗可缓解。因此，术后要向患者详细介绍出现消化道症状的原因及应对方法，减轻其心理压力。
4.4 出院指导：教育患者注意营养和饮食的调理，避免进食过冷、过硬食物及一次性吞入较多食物，嘱少量多餐，细嚼慢咽。勿做剧烈运动及长时间双手上举动，尤其晚上睡觉时双手不应放在头部上方。交代其定期复诊及随访，出现呛咳、进食困难、黑便等及时就医。
食管癌性狭窄所致吞咽困难、进食痛苦者多数已到晚期，失去手术机会。以前对这类患者仅能由外科进行胃造瘘术，手术打击大，术后并发症多，给日常生活带来诸多不便。我院采用内镜下食管扩张后，直接用胃镜进行支持架放置使支撑架放置术操作简便易行，安全有效，操作时间也大大缩短。术后即可进食，从而缓解患者症状，提高生存质量，延长了生存时间。细致的护理，详尽的饮食指导，周密的观察，及时的处理是保证手术成功，杜绝并发症发生的关键。
参考文献：
[1] 王 莉.食管恶性狭窄国内支架治疗的并发症及处理[J].中国临床影像学杂志，2000，16：154.
[2] 王宝红.内镜下带膜支架治疗癌性食管气管瘘的护理[J].中华护理杂志，2002，37：116.
收稿日期：2008-04-28
