【www.zhangdahai.com--医院工作总结】
【摘要】 目的 探讨胆囊切除术后胆囊残余病变的超声影像分型及原因，及时发现术后并发症。方法 对126例胆囊切除后胆囊区影响进行分析。结果 胆囊切除术后胆囊区影像分为V型：I型类似正常小胆囊的“伪胆囊”，Ⅱ型似慢性萎缩性胆囊炎的“伪胆囊”，Ⅲ型似胆囊结石急性胆囊炎的“伪胆囊”，Ⅳ型似较强的实体状回声团块。V型无异常超声影像胆囊区被气体充填。结论 B超可以对胆囊切除术后胆囊区影像进行分型，为临床提供准确依据，以利术后并发症的早发现、早治疗。
【关键词】 胆囊切除术；术后胆囊区；超声影像
胆囊切除术是胆囊结石、胆囊息肉、胆囊腺肌症、胆囊癌等胆囊疾病常用的外科疗法，超声检查对胆囊切除术后胆囊床超声影像进行分型，对胆道疾病术后影像进行鉴别，及早发现术后并发症，及时进行处理具有实际临床意义[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集1991年6月至2006年12月胆囊切除患者126例，男84例，女42例，平均年龄52岁(16～71岁)。术前诊断为胆囊结石78例，胆囊结石并胆总管结石39例，胆囊息肉3例，胆囊腺肌症2例，胆囊结石并化脓性胆管炎4例。胆囊切除后因腹痛不适、发热、黄疸等进行B超或彩超检查。
1.2 仪器 采用白胜DU3彩色多普勒超声诊断仪。探头3.5 MHz，受检者空腹8 h以上，平卧位或侧卧位。对胆囊及胆管区域进行常规检查。
2 结果
126例胆囊切除术后胆囊床声像特征分为5型。I型：类似正常小胆囊的“伪胆囊”影像21例，有可能为胆囊床积血、胆汁漏或术后胆管残留过长。超声显示于胆囊床旁见一小无回声区，有或无“囊壁”，个别囊内透声差；Ⅱ型：似慢性萎缩性胆囊炎的“伪胆囊”影像59例，胆囊床处见缩小的“胆囊”，“囊壁”增厚、回声增强，有的“囊内”见强光点或强光斑，似典型慢性萎缩性胆囊炎影像；Ⅲ型：似急性胆囊炎并结石的“伪胆囊”特征2例，胆囊床附近见似肿大的胆囊无回声区，壁厚呈“双边征”，内见结石多枚堆积；Ⅳ型：超声显示为较强的实体样团块状回声14例，此型胆囊床处见一形态不规则、边界不整的团块状强回声，部分后方伴声衰减者酷似“充满型胆囊结石”回声；V型：胆囊区被气体充填无特异超声影像30例。
3 讨论
3.1 超声影像鉴别
3.1.1
似正常小胆囊的“伪胆囊”影像 多见于胆囊切除术后数天或数周内，暗区最大5.6 cm×4．7 cm，最小1．6 cm×0．8 cm，可能为胆囊窝渗血或胆汁漏。由于凝血功能差或血管变异止血不彻底，出现渗血现象，胆囊管炎性反应、粘连、形态变异、胆管误伤而形成液暗区，范围小、边缘不规则、无包膜，内有散在点状回声[2]。经抗炎治疗后“伪胆囊”影明显缩小或消失。也有部分病例由于术后残留胆囊管过长，胆道张力增高或感染等因素使胆囊管盲端形成囊性扩张呈短棒状或椭圆形液暗区，有粗糙稍厚囊壁，多伴有胆总管不同程度扩张。
3.1.2 似慢性萎缩性胆囊炎的“伪胆囊”影像 此类患者术前病史较长，胆囊炎性反应反复发作，术中胆囊周围粘连，给手术带来困难，有的只能部分切除。胆囊床旁形成的瘢痕组织酷似“慢性萎缩性胆囊炎”。
3.1.3 似胆囊炎并结石的“伪胆囊” 常见于胆囊切除后并发胆管局限扩张并结石患者。发热、腹痛、黄疸，B超检查显示胆囊床处探及强实性团状回声。图1是一胆囊切除术后10年的患者图片。肝门部可见5.3 cm×2.5 cm的液性暗区，壁厚0．4 cm，内可见1枚大小约为0.8 cm×0.9 cm强回声光团，其后伴声影。是由于切除胆囊后把胆囊管结扎由于残留的胆囊管过长，肝脏分泌的胆汁随肝内胆管流入到残存的胆囊管内而胆囊管流出不畅使得胆囊管内胆汁存留的越来越多，致使胆囊管扩张成囊状结构，长期的胆汁瘀积又形成胆结石。
图1 胆囊切除术后10年的肝门超声
3.1.4 较强实体团块影 因胆囊切除半年以上，胆囊床处创面修复，瘢痕组织形成形态不规则、边界不整的实性团块影，部分后方伴声衰减。
3.1.5 胆囊区被气体充填无特异超声影像 此类患者愈后较好，无异常反应。
由此可见，胆囊切除术后，胆囊床超声影像各异，应详细询问病史，了解术中情况，结合临床资料，对胆囊切除术后胆囊区影像进行分型，为临床提供准确依据，以利术后并发症早发现、早诊断。
3.2 原因分析
3.2.1 胆囊残余病变常见原因有：①胆囊颈、壶腹部与周围组织严重粘连，甚至呈“冰冻”样封闭，calot三角解剖困难,为避免损伤胆总管和大血管行胆囊部分切除，而残留胆囊黏膜未彻底刮除、烧灼破坏；②胆囊畸型如葫芦状、哑铃状或双胆囊，即胆囊管走行变异，术者识别能力不足，在“预感”的胆囊管处离断结扎，因而残留胆囊管内结石；③一味追求小切口，致胆囊颈部显露不满意，探查不彻底；④术中胆囊切除后未仔细用手指触扪胆囊管残端和胆总管，导致结石残留；⑤腹腔镜胆囊切除术，由于机械性能的局限性和术前对胆道的检查不够充分所致；⑥手术操作不规范，将胆囊内或胆囊管内小结石挤压入胆总管；⑦病人合并有内科心肺等疾病，手术条件差或术中急性发作，致手术时间仓促，胆囊切除不完全或探查不彻底；⑧术前影像学检查漏诊，超声检查对胆囊结石的诊断是准确的，但对胆总管内结石的判断则尚欠准确。
3.2.2 胆囊管残端过长与结石残留原因：① 解剖因素：胆道系统变异较大，胆囊管有长短、粗细、走行、弯曲、旋扭、开口位置的变异，甚至先天缺如。当胆囊管呈螺旋形跨肝总管前或后方开口于胆总管左侧时，或与肝总管平行走行一段距离，并同被一结缔组织鞘包裹低于十二指肠上缘后方，经胰头后或胰腺中汇入胆总管或与肝总管共壁时，均致术中胆囊管开口位置难以发现与显露 。此外，胆囊管胆总管汇合处与胆囊动脉间存有丰富小血管和淋巴管，在此处分离易出血而影响术野，因电凝可致胆总管损伤，故控制这里出血较困难；②Calot三角炎性反应因素：急性充血水肿炎性粘连，或慢性纤维瘢痕化“胼胝性”粘连，或术中局部较多渗血积聚掩盖，均致胆囊管、肝总管和胆总管3管关系显示不清，甚至胆囊壶腹与胆囊管界限亦难辨认，不易分离；③ 医源性因素：术者解剖知识不清，经验不足，或担心损伤肝外胆管而不敢游离胆囊管，或手术求快粗疏，探查不细，或因LC本身存有内在缺陷 ，通过二维图像利用长杆器械远距离操作，缺乏开腹手术经验。
参考文献
1 郭文琴，齐文莉，张克瑞．84例胆囊切除术后胆囊床影像分析．中国超声医学杂志，1996，1：16．
2 钱蕴秋．临床超声诊断学．人民军医出版社，1993：206．
“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”
