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【摘要】 目的 探讨第1次剖宫产时不同手术方式对二次剖宫产的影响。方法 对1998年1月至2005年12月期间二次剖宫产病例进行回顾性分析。其中第1次手术为传统子宫下段剖宫产术115例（组１），新式剖宫产组57例（组２），对两组二次手术腹腔粘连程度、术中出血、手术时间、开腹时间与术后病率及术后排气时间等进行比较。结果 新式剖宫产组患者与传统子宫下段剖宫产患者相比，腹腔粘连严重，手术时间与开腹时间长，术中出血量多，术后排气时间长，差异有统计学意义（P＜0.05）；结论 新式剖宫产二次手术腹腔粘连严重，术中出血多，手术后恢复差，应严格掌握剖宫产指征，慎重选择第1次手术方式。
【关键词】 二次剖宫产；腹腔粘连；术中出血
A clinical study of 172 cases of repeated cesarean section
DU Chun-yan�*，LONG Ling-ling，CUI Ying-peng.�*Department of
Obstetrics and Gynecology，Sanshui District People′s Hospital of Foshan City，Guangdong， Foshan 528100,China
【Abstract】 Objective Discussing the impact of the first various cesarean section types to
the second cesarean section.Methods The cases of second cesarean scetion
from January 1998 to December 2005 were reviewed and analyzed.The traditional surgery for lower uterine cesarean section is 115 cases (group 1),the new type cesarean section is 57 cases (group 2)，comparing two abdominal surgery adhesion,bleeding,operative time，abdominal-opening time and
postoperative morbidity rate and postoperative exhaust time .Results Cesarean section patients compared with traditional lower uterine segment cesarean section patients，abdominal adhesions is more severe, operative time and obdominal-opening time is longer，the average blood is more and the time of fart after operation is significantly longer.Conclusion Repeated cesarean section surgery of abdominal adhesions and bleeding is more，poor recovery after surgery，the indication for cesarean section should be strictly controlled.Carefully sclecting the first surgery.
【Key words】 Repeated Cesarean Section；Abdominal adhesions；Bleeding
作者单位：528100广东省佛山市三水区人民医院（杜春彦 龙玲玲）；510080广州，中山大学附属第一医院（崔颖鹏）
在现代产科临床，随着剖宫产技术的改进，麻醉水平的提高，以及输血、抗生素、宫缩剂的不断改进，剖宫产手术的安全性大大提高，剖宫产率有上升趋势，二次剖宫产也随之增加。我院从1998年1月开展stark剖宫产至今，并把此种新术式剖宫产作为首选术式，收到良好效果，与传统的剖宫产相比具有手术时间短、术中出血少、术后恢复快、切口美观等优点。随着再次妊娠和二次剖宫产手术，新式剖宫产也出现某些局限性。本文总结我院二次剖宫产病例，对第1次手术为传统的子宫下段剖宫产与新式剖宫产[1]术后行第2次手术患者术中、术后情况比较分析，探讨其影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998年1月至2005年12月期间分别于我院就诊第1、2次剖宫产病例172例。第1次手术前无开腹手术史，其中第1次手术传统子宫下段组115例（组１），新式剖宫产组57例（组2），年龄25～39岁，平均31.5岁。孕周36～41周，平均39周。第1次手术指征依次为：①胎儿宫内窘迫；②头盆不称；③臀位；④社会因素；⑤巨大儿；⑥前置胎盘。两组情况相比差异无统计学意义(P＞0.05)；二次手术指征均为疤痕子宫，未进入产程。
1.2 手术方法 切除原手术疤痕，采取子宫下段横切口。
1.3 术中观察指标 ①二次剖宫产手术时间，开腹时间，术中出血量；②术中腹腔粘连情况参考仲剑平[2]分级标准：结合术中具体情况确定粘连程度：０级：完全无粘连；１级：切口与网膜有单个薄而易分离的粘连，分离时无出血；２级：有两次１级粘连，面积小于40%，分离时有溢血；３级：有广泛粘连，面积达60%以上，分离困难，出血多；４级：切口与肠管腹腔间紧密相连，面积达70%以上，分离困难；③术后病率，术后肛门排气时间。
1.4 统计学方法 统计学分析t检验，数据以均值±标准差(x±s)表示，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组术中比较 新式剖宫产组平均术中出血量为305.3 ml，与传统子宫下段剖宫产组220.1 ml相比明显增多(P＜0.05)。新式剖宫产组平均手术时间51.6 min，与传统子宫下段剖宫产组平均手术时间38.2 min相比明显增长(P＜0.05)。其中新式剖宫产组平均开腹时间10.49 min，与传统子宫下段剖宫产组开腹时间6.34 min相比明显增长(P＜0.05＝。见表1。
2.2 两组粘连情况比较 除传统子宫下段剖宫产组有5例，新式剖宫产组有3例无粘连外，其余病例均有不同程度的粘连。传统子宫下段剖宫产组主要以轻度粘连为主，1～2级粘连占85.4%，3～4级粘连占14.6%。新式剖宫产组以中重度粘连为主，1～2级粘连占66.6%，3～4级粘连占33.4%。新式剖宫产组粘连情况明显严重于传统子宫下段剖宫产组。见表2。
2.3 两组术后情况比较 新式剖宫产组与传统子宫下段剖宫产组术后病率无明显差异，新式剖宫产组术后排气时间＜24 h 5例，24 h以上52例，传统子宫下段剖宫产组术后排气时间＜24 h 32例，24 h以上83例，新式剖宫产组术后排气时间明显推迟。见表3。
3 讨论
3.1 盆腔粘连是腹部手术后常见并发症，粘连的形成与纤维蛋白沉积和溶解能力之间的不平衡有关。手术中腹膜对热、电、挤压、缺氧等刺激十分敏感而发生炎性反应及渗出，与纤维蛋白粘附形成粘连。手术过程中脱落的纤维、滑石粉、手术缝线也能引起不同程度的异物反应。新式Joel-Cohen开腹方式不缝腹膜，有手术时间短、损伤小、出血少、拆线早、产妇恢复快等特点。术后发生粘连的主要原因是组织缺血，缝线造成的异物反应，故缝合腹膜加重了组织缺血和异物反应致使间皮细胞转化和再生能力下降，局部纤维降解作用活性受到抑制，纤维沉积，从而加重粘连[3]，该理论是新式剖宫产术不缝合腹膜的理论基础。但是通过第2次手术观察，新式剖宫产存在腹膜及腹腔粘连较传统子宫下段剖宫产严重的情况。这可能是因为新式剖宫产是以钝性分离为主的开腹方法，创面的机械损伤大于刀切面，且横切口暴露腹肌面积增多并常伴有肌纤维损伤、出血、粘连增加。而不缝合脏壁层腹膜，在其自我爬行修复前就产生宫壁与大网膜粘连[４]，是引起腹壁各层次、盆腔粘连另一原因。
3.2 传统子宫下段剖宫产组粘连较轻，新式剖宫产组腹直肌与前鞘及腹膜粘连严重，层次不清，常常需要锐性分离，甚至切断腹直肌导致开腹时间长，收中出血多，第2次手术时间长，损伤大，术后恢复差的情况。
3.3 剖宫产在解决难产，产科合并症，并发症，挽救产妇和新生儿生命方面起着重要的作用。剖宫产率近年有不断上升的趋势，目前国内大部分医院剖宫产率为40%左右，少数达到60%，有的甚至超过80%。剖宫产率上升的原因[5]：①诊断水平不足和手术指征掌握不规范；②产前教育和围产期保健相对不足，便许多孕妇和家属认识具有局限性，恐惧分娩阵痛，担心母婴安全问题，认为剖宫产优于阴道分娩。另外医疗纠纷的增多也影响产科医师的决策，使剖宫产指征已远不止单纯医学指征的范围。鉴于剖宫产对妇女的负面影响[6]，做为我们应当严格掌握剖宫产指征，加强产前教育及引导，鼓励阴道分娩，降低剖宫产率。并针对不同情况的患者选择不同的手术方式。
3.4 产科工作者亦应同时提高剖宫产手术技能，规范操作，尽量动作轻柔，避免腹直肌拉断及损伤。尽量清除腹腔内羊水及积血，但同时减少不必要的干预如反复缝合、纱布擦拭等以预防粘连。用快薇乔可吸收线缝合腹膜，恢复解剖层次，减少粘连。有感染者可用抗生素清洗腹腔及创面，在关腹前放入透明质酸，右旋糖酐等防止粘连[7]，术后鼓励产妇早期翻身[8]，下床活动等。
参考文献
1 马彦彦.新式剖宫产特殊并发症.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(7):402.
2 仲剑平.粘连性肠极阻的治疗及预防.普外临床,1987,2(6):37.
3 马彦彦.新式剖宫产术.科学技术出版社,1997：23-26.
4 李桂倪.新式剖宫产术与盆腔粘连的探讨.中国多用妇科与产科杂志,2003,19(7):397-398.
5 展爱华，朱庆珍，朱祥芝.剖宫产率上升原因探讨及对策(附314例报告).中国煤炭工业医学杂志，2005,8(03):263264.
6 张玉娥，关明杰，于颖卓，等.产妇分娩方式调查分析.中国社区医师，2005，7（11）：35-36.
7 Holmdal IZ,Kisberg B,Beck DE，et al.Adhesions patlioggenesis and prevention parel discussions and summary.Eur I Surg,1997,577:261-562.
8 连奋涛，陈雪凤.剖宫产术后产妇早期翻身的临床探讨.包头医学,2006,30(2).26.
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