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【摘要】 目的 总结经腹腔镜下行胆囊切除术(简称LC)的手术配合及护理体会。方法 对208例经LC患者采取术前常规访视工作，了解患者情况，把健康教育宣传工作落实到每个患者，并将术前医疗设备准备工作和术中配合方法运用到每个LC治疗当中去。结果 208例患者全部顺利地实施了LC术，术后恢复良好，并痊愈出院。结论 通过手术前护理访视工作的落实，可以加深护患之间的关系，消除了患者的紧张情绪，增强了战胜疾病的信心，促进了患者早日康复。由于术前各种医疗器械设备的充分准备，以及手术中医护之间的密切配合，提高了手术质量。
【关键词】 胆囊；腹腔镜；手术配合；护理；体会
胆囊炎、胆石症是常见的胆道系统疾病，常伴有右上腹阵发性绞痛、恶心、呕吐、腹胀和厌食等症状，严重者会影响患者生活质量和身心健康。以往对患胆囊疾病者通常采用开放手术治疗，由于手术创伤大、恢复慢和并发症较多，已逐渐被LC术所代替。LC术具有创伤小、恢复快、住院时间短和并发症少等优点，易被患者接受和认可。我院今年曾为208位胆囊疾病患者实施了LC 术，均取得了较好疗效，现将手术配合及护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组患者208例，男63例，女145例，年龄28～74岁。其中慢性胆囊炎者127例、胆囊息肉者24例、慢性胆囊炎伴胆囊结石者57例。所有患者都在全身麻醉下完成手术，除有9例患者因与周围组织粘连严重放弃LC 术，改为开放式手术外，其余手术者均获得成功。
2 术前准备
2．1 术前宣教 手术前1天，巡回护士常规访视患者，了解患者病情及心理状况，详细了解手术方案。并让患者知道术前一定要用松节油棉签清洗脐孔内脏物，再用肥皂水洗净。向患者讲解该手术的基本程序、注意事项及手术中可能出现的情况。同时，也可以将已做过LC 术的成功病例介绍给患者，或请已手术过的患者向准备接受手术的患者谈术后感受和体会，消除患者紧张情绪和恐惧心理，树立战胜疾病的信心，积极主动地配合医护人员治疗。
2．2 物品准备 根据手术的需要，准备二氧化碳钢瓶、 全自动二氧化碳气腹机、监视器、冷光源、摄像镜和负压吸引装置。器械有：11 mm穿刺锥、鞘2个、6 mm穿刺锥、鞘2个、10 mm转换器2个、电凝高切割钩1个、抓齿钳2把、牵拉钳1把、窥镜剪1把、钛夹钳1把、取胆囊的大抓钳1把、冲洗吸引管1根和冲洗吊瓶1个。
2．3 器械消毒 我院使用的医疗设备为汇日医用内窥镜消毒机，并配置专用消毒剂对器械进行灭菌处理。该机消毒处理方法，经鉴定能有效地杀灭细菌、芽胞和肝炎病毒，能有效地预防院内交叉感染。
3 操作配合
3．1 麻醉方法 LC手术需用二氧化碳建立人工气腹，这样对患者生理影响较大，因此通常采用全身麻醉+气管内插管行控制呼吸。
3．2 手术体位 通常取仰卧位，必要时采用头高脚低位，床头摇高10°，并向左倾斜10～15°，便于充分暴露胆囊及手术区域。
3．3 手术配合
3．3．1 手术铺巾 术者常规皮肤消毒，手术野为梯行暴露，铺四块手术巾，上面铺腹腔镜洞单。铺巾完毕，再次用75％的酒精消毒脐孔及周围皮肤。
3．3．2 连接好各线路及管道 洗手护士依次将高频电刀、电凝导线、二氧化碳连接管上端固定于腹腔镜洞单左边带子；将冷光源导线、腹腔镜摄像系统连接线、冲洗吸引管上端固定于腹腔镜洞单右边带子上，下端递给巡回护士分别接在气腹机、电凝器、冷光源机、摄像监视装置及吸引器上。最后打开各仪器开关。
3．3．3 人工气腹的建立 用11号刀片沿脐窝上缘作1 cm的弧形切口切至皮下，在切口两侧用布巾钳提起腹壁，将气腹针沿切口刺入腹腔，连接二氧化碳导管。巡回护士将导管的下端于气腹机连接，起动气腹机，向腹腔内注入3．5～6 L，压力维持在1．5～2．0 kPa(12～14 mm Hg)左右，即拔出气腹针。
3．3．4 腹腔穿刺 穿次鞘沿气腹切口刺入腹腔，留置鞘管，拔出锥芯，将气腹机的二氧化碳导管与鞘管侧孔接头进行连接，打开鞘管活塞，将腹腔镜与250 W冷光源及电视摄录系统连接。
3．3．5 手术切口的选择 术者用11号刀片分别在患者的右腋前线肋缘下、右锁骨中线肋缘下、剑突下各切一0．5～1 cm的小口，在腹腔镜的直视下插入冲洗吸引器并作牵开器用，插入无损伤固定钳、电凝钩、剪刀及分离钩等操作器械。
3．3．6 胆囊摘除方法 ①解剖胆囊三角。用无损伤固定钳夹住胆囊颈部作牵引，用电凝分离钩解剖分离胆囊管、胆囊动脉，用肽夹钳闭合后剪断;②用固定钳提起胆囊颈，在浆膜下进行分离，使胆囊脱离胆囊床，用电凝止血，必要时可用明胶海绵止血。巡回护士挂上冲洗吊瓶，倒入适量的生理盐水冲洗胆囊床及胆囊三角区，吸尽冲洗液;③通过剑突下切口取出已切除的胆囊。若胆囊内结石过大，可先将胆囊颈拉出腹壁，剪开胆囊颈，吸出胆汁，直接用取石钳伸入胆囊内夹碎结石后再将其取出;④检查胆囊床，必要时由右锁骨中线(或腋前线)鞘管内放置乳胶管引流。
3．3．7 拔出腹腔镜，开放各鞘管阀门放出腹腔内二氧化碳气体，然后拔出全部鞘管。脐部和剑突下切口用小皮针、细丝线各缝一针，其他两处创口可用创口粘合剂胶布粘合，再用纱布覆盖。
4 体会
4．1 内窥镜手术器械的清洗消毒极为重要。消毒前用干布抹干灭菌器的无菌盘，用75％的酒精擦拭机盖的内外表面、灭菌盘外侧、灭菌盘座外表面、工作台外表面等处。器械及各种管腔必需清洗干净，可拆卸的零件均需拆开后消毒，器械软管不得有折叠、扭出和突出，以确保无菌效果。灭菌完毕，打印机打印出“无菌合格”方可使用。灭菌完毕尽量缩短器械从无菌到使用的间隔时间，从而避免器械的二次污染，并每月检测灭菌效果。
4．2 手术后仪器和器械的保养直接关系到手术进展和仪器的寿命。电缆应避免弯曲，防止光纤和电缆折断，要专人保管，消毒及使用要轻拿轻放，使用后用清水冲洗干净后晾干，管腔用气体吹干，器械上油，放于阴凉干燥处保管备用。
4．3 在整个手术过程中，巡回护士要备好70℃～80℃左右的热盐水供手术台上使用，以加热腹腔镜头，避免镜头雾化，保证手术野的清晰。
4．4 手术过程中，要在腹腔插入3～4个套管，而且要多次更换器械，尤其在冲洗、吸引时，腹腔内气体泄漏会影响手术野的暴露，延误手术时间，若在出血时暴露不良，则增加了手术的危险，故一定要保证二氧化碳的充足供给。
4．5 正确使用电刀，严格遵守操作规程，负极板应贴于患者肌肉丰厚处，以免灼伤患者。
4．6 器械护士在术中应确保器械末端无组织包裹，确保手术的正常进行。
总之，腹腔镜手术技术要求高，要使手术成功进行，就需技能熟练，熟悉解剖位置，有丰富的腔镜手术处理经验，而且要配合协调。手术的成功，很大程度上依赖于整个手术组人员的工作协调和共同努力。
